行政复议授权委托书公民.docx

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行政复议授权委托书（公民）委托人：（姓名）性别：出生年月：一身份证（其他有效证件）号码：工作单位：住所：（联系地址）邮政编码：电话：委托代理人：（姓名）性别:出生年月：一身份证（其他有效证件）号码：电话：律师证号码：工作单位：住所：（联系地址）邮政编码：我对（被申请人）（具体行政行为）不服，向（复议机关名称）提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政复议的代理人。委托期限：代理权限如下：口一般代理；口代为签收法律文书；口代为和解、调解，承认、变更、放弃复议请求；口（其他）委托人（签字、画押）：被委托人（签字、画押）：年月日注：本委托书供公民当事人委托参加复议的委托代理人用；委托人应选择代理权限，选中的在中划。