降低胃管以外拔管发生率QCC品管圈PDCA案例3例.docx

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1、普外科运用PDCA对胃管非计划性拔管发生原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定（四）结论柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%,依柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动的改善重点五、目标设定（一）目标值设定7个月平均W5下降幅度为68.75%（二）设定理由1、圈能力圈员总分分值554344328平均值28/7=4圈能力45100%=80%2、目标值目标值:现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）=16-16*87.6%*80%=16-11.2六、解析（一）鱼骨图护士患者健康宣教不到位有异物感难以耐受管患者自理能力未及时采取干预措施，非主动学习意识不浓计对重要管道的护理

2、知识掌握不足年龄大划性护士巡视病房不二）安全防范意识薄弱对护士的宣教不重视未评估患者脱管的风一对导智脱落!睛尾认识不足防脱管知识缺乏高商S文西F宣教囱容难掌握对防范脱管的措施知识缺乏痛烦躁不安夜晚家属入睡无看管监控力度不够固定法欠妥当尢统一专用的导管标i管理流程的制定不完善导管标识凌乱,不易辨认无醒目标识_管材质过硬组织培训不到2护士长计划培训甘划不合理缺乏导管风险评估标准七、对策拟定一够过短固定方法不规WHATWHYHOW决策问题点原因分析对策方案可行性经济性效性总分健1、加强护士专业知识培训35332997是WHOWHENWHERE负责者实施日期地点2016外二科判断康教育不到位2、给予沟

3、通技巧培训年6月教研室3、案例分析认识其重要性4、强化责任心5、护士到手术室观摩手术防脱管知识缺乏1、护士有针对性的举例说明33273393是2016年6月外二科教研室2、完善宣传资料3、引导家属主动参与科学陪护4、护士加强巡视多关心多提醒固定方法不规范1、全科学习新的固定方法35232785是2016年6月病房2、更换弹性胶布3、有条件者更换胃管材质4、班班交接、确保固定5、每周一更换胶布导管风险意识欠缺1、加强夜间及年轻护士风险意识培训35273395是2016年6月外二科教研室2、学习科室导管风险评估，尤其高年患者评估3、悬挂醒目的“防脱管”标识4、护士长加强管理与监督品管圈(QCC)活

4、动成果报告书圈名：妙管圈改善主题：降低胃管非计划性拔管的发生率活动类别：卵1理口综合所属医院：附属医院医院级另I：三级综合医院口三级专科医院M二级医院企业医院或民营医院所属科室：普外科活动时间：2016年3月TO月品管圈活动目录一、圈介绍3（一）圈组成3（二）圈名意义3（三）圈徽意义3（四）上期活动成果追踪3二、主题选定3（一）选题过程3（二）本次活动主题4（三）名词定义及衡量指标4（四）选题背景与理由4三、活动计划拟定6四、现况把握7（一）流程图7（一）查检表8（三）改善前柏拉图9（四）结论9五、目标设定9（一）目标值设定9（二）设定理由9六、解析10（一）原因分析10（二）要因分析10（二

5、）真因验证11七、对策拟定13八、对策实施与检讨14九、效果确认18（一）有形成果18（二）无形成果20十、标准化21十一、检讨与改进22十二、下期活动主题22降低胃管的非计划拔管率一、圈的介绍1、圈的组成圈名：妙管圈成立日期：2016年3月成员人数：7人平均年龄：31.6岁辅导员：圈长：圈员：主要工作：针对多次出现胃管非计划性拔管，利用品管圈解决问题活动期间：2016年3月一一10月2、圈名意义：妙管圈（利用医护人员巧妙的双手为安置胃管的病人保驾护航）3、圈徽:寓意：双手代表着护士灵巧双手，笑脸代表患者满意，新生绿叶代表质量进一步提高，年轻的护士正在成长。二、主题的设定（一）选题过程主题评价

6、题目迫切性圈能力可行性护IfR视程度总分顺序选定降低胃管的非计划性拔管率333335351361降低用药错误的发生率272531251085提高留置针的置管使用时间292525271066降低患者坠床跌倒的发生率333135311283提高健康宣教的有效性313135331302提高护理文件的书写质量312929311204注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本次活动的主题降低胃管的非计划性拔管率（三）名词定义及衡量指标a：定义患者治疗需要而留置在患者体内的胃管无意被拔出与任何意外发生的或被病人有意造成的拔管E未经

7、医护人员同意患者将胃管自行拔出与其他原因造成的胃管脱落P：衡量指标同一时间段胃管非计划拔出数量非计划性拔管率=1OO%同一时间段安置胃管的总数（四）选题背景与理由a：选题背景2015年全院护理不良事件眄庭倒5导管断落28护起技术并发症6用药等件8帏血不良反应418外事件3X舱52015年外二科胃管脱落时间情况一览表 1月一5月2 6月一12月16因为2015年5月14日医院将外二科打造成医院重点科室，邀请了医院周围村医生、乡医生以及诊所医生进行学习和交流，介绍了外二科现开展病种和专科情况，所以病人病种明显增加:选题理由1、纵观全局N对同仁而言提高护理质量，减少护理不良事件的发生率N对医院而言避

8、免不必要的护理不良事件的纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本，提高患者满意度N对患者而言减少患者因拔出胃管所导致的出现并发症而住院时间延长、费用增加N对个人而言提高风险预判的能力，快乐工作2、相关人员好医生：生气、埋怨W护士：自责、担心N患者：疼痛、难受三、活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW主题：降低胃管的非计划月3月4月4月5月5月6月6789月9101010负责人开会地点品管工具周2周2周2周2周H;句号墓堂,冬暮胃夏.病心公意2.JP主题选定外2科头脑风暴P4C%八，4、口匕区为tjxj”目外，mAix.J就提取了2015年6月12月数据活动计划拟定甘特图一-现况

9、把握病房柏拉图目标设定BB外2科条形图解析鱼骨图D对策拟定对策实施检讨.C13M三5.7%曾艳教研病房PDCAPDCAC效果确认A10%病房柏拉图A标准化外2科PDCA检讨与反省头脑风暴下期活动主题外2头脑风暴四、现况把握（一）对象：2015年6月一2015年12月科室安置胃管病人总数57例，胃管非计划拔管病人数为16例方法：圈员担任调查员资料查阅、数据收集（三）数据收集结果表1胃管非计划拔出时间时间例数百分比累计百分比白天(8:00-20:00)425%25%晚上(20:00-8:00)1275%100%合计16100%表2胃管非计划拔出时责任护士的年龄段护士年龄段例数百分比累计百分比低年资

10、护士（23-30岁）1168.75%68.75%高年资护士（31-40岁）425%93.75%高年资护士（41-50岁）16.25%100%合计16100%表3胃管非计划拔管患者的年龄段患者的年龄段例数百分比累计百分比40-50岁00%0%50-60岁16.25%6.25%60-70岁425%31.25%70岁1168.75%100%合计16100%表4原因查检结果相关原因次数百分比累计百分比对管道维护健康教育不到位743.7%43.7%固定方法531.3%75%导管风险评估欠缺212.6%87.6%护理操作技术16.2%93.8%其他16.2%100%合计16100%100%（三）改善前的柏

11、拉图（四）结论柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%,依柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动的改善重点五、目标设定（一）目标值设定7个月平均W5下降幅度为68.75%（二）设定理由1、圈能力圈员总分分值554344328平均值28/7=4圈能力45100%=80%2、目标值目标值二现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）=16-16*87.6%*80%=16-11.2六、解析（一）鱼骨图患者护士健康宣教不到位安全防范意识薄弱未评估患者脱管的风险F 导管脱落的言藁认识不足对防范脱管的措施知识缺乏对护士的宣教不重视自酹勖低未及时采取干预措施，主动学习意识不浓对重要管道的护理知识掌握不足防脱管知识缺乏禽监低文k对宜毅的容难掌握护士巡视病房不足有异物感难以耐受疼痛烦躁不安管非夜晚家属入睡无看管计年龄大划性飒剖IPfW立监控力度不够无统一专用的导管标i管理流程的制定不完导管标识凌乱,不易辨认无醒目标识管理一股布法性