最新:肝硬化腹水的管理.docx

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1、最新:肝硬化腹水的管理任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时,称为腹水。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化疾病进展的重要标志。肝硬化患者诊断为腹水后,第1年的病死率可达20%o因此,腹水的防治是临床中常见的难点和热点问题。本文总结了肝硬化腹水的管理方法,以供参考。腹水的诊断和评估肝硬化腹水可根据临床病史、症状、体征及影像学检查进行诊断。症状和体征:肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体1000ml,若阴性则不能排除腹水。影像学检查:腹部超声、腹

2、部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置,并为诊断性腹腔穿刺定位。其中,腹部超声是最常用的影像学检查方法。肝硬化性乳糜性腹水:外观呈乳白色,腹水的甘油三酯水平超过200mgdl(11.11mmol/L)支持诊断,50mg/dl则可排除诊断。血性腹水:定义为腹水红细胞计数50000mm3.诊断腹水后,需对腹水的性质和量以及是否合并自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)进行评估,包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。腹腔穿刺:对新发肝硬化腹水,排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺,以明确腹水性质,排

3、除SBP的可能。实验室检查:腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、总蛋白和白蛋白定量等。腹水如何分级?临床上可根据腹水的量进行分级:1级(少量):仅通过超声检查发现,患者一般无腹胀表现,查体移动性浊音阴性,超声下腹水位于各个间隙,深度3cmo2级(中量):患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性,超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3-10cmo3级(大量):患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成,超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度10cmo此外,根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况,临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化

4、腹水和顽固(难治)型肝硬化腹水。腹水的管理肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间。一线治疗:进行病因治疗,并限制盐的摄入(46g/d),合理应用螺内酯、吠塞米等利尿剂。二线治疗:合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂,如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦;腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS三线治疗:肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。顽固型腹水:推荐三联治疗,即利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。肝硬化性乳糜

5、性腹水:应筛查其他导致乳糜性腹水的原因,并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整,给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食,减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于缓解乳糜性腹水,但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS也可缓解乳糜性腹水。如果存在外科干预指征,可进行外科干预。肝硬化合并血性腹水:主要治疗为控制基础病因,可使用特利加压素及生长抑素。参考文献:1 .中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南J.临床肝胆病杂志,2017,33(10):1847-1863.2 .高方博,白朝辉,林苏,等.2020年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南:肝硬化腹水管理摘译几临床肝胆病杂志,2021,37(02):302-303.3 .王磊.肝硬化腹水的中西医结合诊治J临床肝胆病杂志,2022,38(09):1956-1961.4 .中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南J.临床肝胆病杂志,2019,35(11):2408-2425.

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