手外科皮瓣移植患者的围手术期康复指导.docx

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1、手外科皮瓣移植患者的围手术期康复指导（一）皮瓣的基础知识何谓皮瓣？传统皮瓣的定义：在身体的某一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连,用于覆盖另一部分创面的方法。目前较为更新的概念是“为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植的方法”。皮瓣移植和皮片移植的根本区别是，皮瓣本身自带血液循环。但即便是游离移植也要在受区进行血管吻合,使皮瓣移植后不受受区血液循环的影响而自行成活。皮瓣移植或移位的早期，其血液循环和营养物质完全依靠蒂部的渠道输送，后期还可从受区底部组织床和周边联系结构中的新生血管里获得。提供皮瓣组织的区域称为皮瓣的供区，接受皮瓣修复的区域

2、称为皮瓣受区。皮瓣外科发展的历史是怎样的？数百年来，皮瓣移植是整形外科最基本、最常见的创面修复方法。皮瓣最早是用于面部整形，尤其是鼻再造方面，公元前67世纪，就有印度医生SUSrataSanIhita运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复的文献资料。16世纪，意大利医生TagIiaCOZZi在运用上臂皮瓣行鼻再造时，强调移位前行皮瓣延迟术和延迟时限的重要性。在第一次世界大战中,Esser(1917)用局部旋转皮瓣修复面部软组织缺损，并使用了岛状皮瓣移位术。尽管如此，20世纪50年代以前，皮瓣外科发展是比较缓慢的，因为人们对皮肤的血供规律认识不多，临床上所应用的主要是带蒂转移的随意型皮瓣，外科常用的

3、方法是局限于皮瓣延迟、皮管形成、固定肢体、多期手术等。但是近代显微外科的发展，更新了组织移植的传统观念，使得皮瓣的外科技术得到飞速发展，如20世纪60-70年代的直接皮动脉皮瓣和肌皮瓣，20世纪80年代的筋膜皮瓣、带真皮下血管网皮瓣、非生理性逆行岛状皮瓣和静脉皮瓣，20世纪90年代的带皮神经和浅静脉营养血管皮瓣和穿支皮瓣等。目前，临床各种创新性手术大量涌现，用于临床皮瓣的有70余种，手术方式超过数百种，使过去单纯切除病变组织发展到同时行缺损组织的重建和修复，使功能和外观得到更好的恢复。皮瓣是怎样分类的？(1)根据供区是否与自身身体相连，可分为带蒂皮瓣和游离皮瓣，根本区别在于带蒂皮瓣的供区与身体

4、还有一部分相连，而游离皮瓣供区与自身身体完全分离，其手术是通过血管吻合，以达到重建皮瓣血运、修复组织缺损的目的。(2)根据皮瓣蒂的数量可分为单蒂和双蒂皮瓣。(3)根据皮瓣形成与所修复部位距离的远近分为局部、近位、远位皮瓣。(4)以皮瓣的蒂部和(或)瓣部各不同特征为依据，如供受区域距离、血供模式、组织结构、转移方式等，将组织瓣分为不同类型。根据临床经验和文献资料将皮瓣简单归纳分类为：随意型皮瓣、血管蒂皮瓣、游离皮瓣、皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣、预购皮瓣。皮瓣如何命名？常用的皮瓣有哪些？1)皮瓣移植术命名的原则皮瓣的基础与临床应用研究较多，有很多新的进展，对于皮瓣的命名也多次进行专题讨论，但都无统一

5、的命名标准，还有待于进一步完善。大致上，皮瓣的命名一般遵循如下原则：表达准确(用解剖名词)；符合汉语习惯；语言简练；尊重历史习惯；与国际通用名词相对应。(1)按照皮瓣的解剖结构和深部组织命名浅筋膜皮瓣、筋膜皮瓣、真皮下血管网皮瓣、岛状皮瓣、复合组织瓣，其他非皮瓣类组织瓣如骨瓣和肌瓣、筋膜瓣、脂肪组织瓣。(2)皮瓣血供类型命名按皮瓣血供的解剖学类型，可设计为轴型血管、非轴型血管、预购型血管三种血供类型的术式，并与皮瓣命名相关联。2)常用的皮瓣种类肩胛皮瓣、骼腹部皮瓣、股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、内踝上皮瓣、胫前皮瓣、膝及小腿内侧双蒂皮瓣、臂外侧皮瓣、足背皮瓣、示指背侧皮瓣、距甲皮瓣等。皮瓣移植术

6、的适应证有哪些？由于皮瓣自身带有血液供应，同时又有皮下脂肪等特点,因此其用途不同于游离皮片，从受区情况、恢复功能和外观考虑，主要包括以下几方面。(1)伤情方面常用于修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。用于深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面。(2)功能需要手和手指的先天性畸形或者外伤所致的缺损需要功能重建；手指重要部位感觉丧失，影响手功能的正常发挥时，为了改善血液循环和感觉功能的恢复，需要行有感觉的皮瓣移植术。(3)改善外观受伤的肢体因组织缺损有明显颜色不一、凹凸不平，需要改善外观。(4)增强局部血液循环、改善营养状态如放射性溃疡、压疮等，局部营养贫

7、乏，伤口难以愈合，通过皮瓣移植术输送血液，改善局部营养状态，以局部轴型皮瓣或岛状皮瓣为佳，不仅可保持修复区的良好血供，还有较好的感觉恢复。皮瓣修复的原则是什么？(I)近位皮瓣修复与远位皮瓣修复效果相同时，采用前者，放弃后者。(2)带蒂皮瓣和游离皮瓣修复效果相同时，采用前者，放弃后者。(3)只可用次要部位的皮瓣移植修复重要部位，不能用重要部位皮瓣移植修复次要部位。(4)皮瓣修复手术既要考虑受区形态(包括皮肤颜色、厚薄、质地、毛发等)及功能感觉等，也要考虑尽可能减少对供区形态和功能的损害。(5)对于吻合血管的游离皮瓣注意事项皮瓣血管解剖位置恒定、血管蒂应有足够长度；血管口径较粗便于和受区血管吻合；

8、供皮区切取方便、部位隐蔽，切取后最好供皮区能直接闭合。(6)其他皮瓣修复手术也要根据患者的年龄、职业、性别、受区条件、全身情况及患者的愿望等因素，做到成活率高、功能和形态好、患者痛苦少、病程短、花费少等。何谓吻合血管的游离皮瓣？常用的皮瓣有哪几种？游离皮瓣是根据临床实际需要，切取血管蒂的组织瓣，断蒂后移至受区覆盖其组织缺损，并且需要使蒂部血管和受区血管相吻合，从而保证皮瓣成活的一类皮瓣。传统的游离皮瓣都含有动脉和静脉，移植时需要将其动脉、静脉分别与受区的动脉、静脉吻合。血液自皮瓣的动脉流入，由静脉流出，遵循正常的血液循环途径，因此也称为生理性皮瓣。非生理性皮瓣是指那些缺乏小动脉的皮瓣，此类皮瓣

9、移植时是将皮瓣的一条静脉与受区的动脉或者静脉的远心端吻合，让皮瓣依靠本身的静脉循环接纳受区的血供而成活。因为血液自皮瓣的一条静脉流入，又从另一条与受区吻合的静脉流出,所以与生理性循环途径不同，故又被称为静脉性皮瓣。常用皮瓣有以下几种。（1）肩胛皮瓣肩胛皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的皮瓣。其优点：皮瓣血管解剖较恒定表浅、易切取；血管蒂长度适中（最长达9cm）、口径粗，利于血管吻合；皮瓣设计灵活性大，可根据受区需要形成大小不同的皮瓣；皮瓣质地优良耐磨耐压且供区隐蔽。由于上述优点，在国内外广泛应用。临床上可设计三种不同类型：肩胛背皮瓣、肩胛旁皮瓣、全肩胛皮瓣。肩胛皮瓣可修复四肢大面积软组织缺损和某些颌面、

10、头颈部及手部的皮肤缺损。（2）背阔肌皮瓣背阔肌皮瓣是人体最大的阔肌，位置隐蔽，主要血供来自胸背动静脉，伴行同名神经。其优点：血运丰富，抗感染力强，切取面积较大，可满足大面积软组织缺损及感染创面的修复；供区部位隐蔽，皮瓣切取宽度在1012Cnl以内者可直接缝合；皮瓣血管蒂长，解剖位置恒定、变异小，易切取移植、转位；为多功能皮瓣，既可游离移植，又可带蒂转移。背阔肌皮瓣可用于修复较大面积外伤性皮肤缺损及前臂缺血性肌挛缩影响肢体功能者；肿瘤切除后，肢体皮肤肌肉缺损需要修复者；外伤、骨髓炎及肿瘤切除而导致皮肤、肌肉、骨骼缺损需要进行组织填充修复外形者。（3）股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前

11、外侧部皮瓣。其优点：供区隐蔽，切取范围大，最大可达1838cm；血管蒂恒定，血管蒂长，口径粗；皮瓣切取后不影响肢体功能；可根据需要设计成肌皮瓣、筋膜瓣或岛状瓣；皮瓣内有股外侧皮神经通过，可做成带感觉神经的皮瓣；供区内没有主要血管神经通过，手术不会误伤重要结构。股前外侧皮瓣可用于修复因创伤、肿瘤切除、瘢痕松解等所致的大面积皮肤缺损；修复较深的组织缺损或需要大量组织充填的凹陷性缺损；用于慢性大面积感染创面的修复；可制成薄皮瓣修复颈、肩、手背、手掌、足背等部位缺损；可携带股外皮神经制成感觉神经皮瓣修复足跟、足底、手掌等负重或感觉恢复要求较高部位的缺损；与其他组织瓣如骨瓣组合移植用于修复复合组织的缺损

12、。（4）腓动脉营养的穿支皮瓣其包括传统意义上的单纯由腓动脉穿支供应的小腿外侧皮瓣及腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣。小腿外侧皮瓣首次在临床上应用是1983年1月在华山医院进行，该皮瓣不是以小腿的主要动脉，而是以腓动脉及其外侧肌间隔穿支为蒂，血管粗大恒定，包含腓肠外侧神经，皮瓣切取面积可达20cmX10c,既可游离也可带蒂转移，切取后对供区功能影响小，是较理想常用的皮瓣。而腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣则由腓肠神经皮瓣逐步改进而来，较恒定，切取方便。何谓带血管蒂皮瓣？常用的皮瓣有哪几种？带血管蒂皮瓣移位术是以皮瓣、肌皮瓣营养血管为蒂，通过局部转移方式，修复邻近组织缺损的一种外科技术。带血管蒂组

13、织瓣包括蒂部、基底部、瓣部三部分。基底部是与供区相连接的部分，是提供组织瓣血供的基础，蒂部是保证组织瓣从基底部获得血液供应的组成部分，而瓣部是用于修复受区的部分。带血管蒂皮瓣或肌（皮）瓣，在上肢创面修复及肩肘功能重建、手部创面修复、臀麟部创面修复及下肢和足部创面修复中均有广泛的应用。常用的带血管蒂皮瓣有如下几种。（1）胸大肌肌（皮）瓣胸大肌是覆盖于胸部的一块扁状肌，上下部各有独立的神经血管系统，可形成多种形式的肌皮瓣、骨皮瓣和肌皮骨瓣。皮瓣旋转弧度大，覆盖范围广。可一期修复头颈、肩和上肢等部位软组织缺损，也可以作为肌移位替代瘫痪的三角肌或肱二头肌，恢复上臂屈曲和外展功能。（2）背阔肌肌皮瓣背阔

14、肌外2/3血供主要由胸背动脉供应，内1/3由后肋间动脉穿支供应。以胸背动脉为蒂背阔肌肌皮瓣局部转移可修复同侧上肢、胸部及颌面部创面，可用于重建肩外展和屈肘功能。（3）臂内侧皮瓣血供来自尺侧上副动脉和尺侧返动脉,有2个旋转轴，局部转移可以修复腋窝至肘部创面。(4)臂外侧皮瓣位于上臂下外侧面，皮瓣主要血供来自槎动脉，血管蒂长，易于分离，可逆行或者顺行转移修复肩部或肘部创面。(5)臀大肌肌皮瓣臀大肌血液供应属于双血管蒂型，可以形成多种形式的肌皮瓣，主要用于治疗舐尾部、坐骨结节和股骨大转子部压疮。(6)腓肠肌肌皮瓣腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，实际上包括两个不同的肌皮瓣，即内侧腓肠肌肌皮瓣和外

15、侧腓肠肌肌皮瓣，局部转移可修复膝部压疮。腓肠肌是小腿三头肌之一，主要功能是跖屈踝关节，切取一侧腓肠肌对足的功能影响不大。但是因供区需植皮，其缺点在于术后小腿会留有瘢痕。(7)外踝上皮瓣以外踝上动脉为血管蒂，邻近外踝,易切取，转移方便，是治疗外踝部位创面的首选皮瓣。(8)内踝上皮瓣以胫后动脉内踝上皮支为血管蒂，邻近内踝，具有易切取、转移方便及不损伤胫后动脉等优点，是治疗内踝部位压疮的首选皮瓣。(9)腓肠神经营养血管皮瓣腓肠神经营养血管皮瓣是皮神经营养血管皮瓣的代表。这类皮瓣不牺牲主干血管，操作简单，解剖恒定，常以远端为蒂设计皮瓣，应用方便。供区的创面通常用哪些方法来处理?由于皮瓣移植是采用供区的

16、组织修复受区的组织缺损,故皮瓣移植在修复受区组织缺损的同时必须注意供区创面的处理。常常有以下几种方法。(1)直接缝合在切取皮瓣或肌皮瓣范围不大且呈梭形时，供区创面常可直接缝合，即供区仅仅残留一线状瘢痕,且对外形影响较小。如果前臂尺侧皮瓣宽度小于4cm,背阔肌肌皮瓣宽度小于8cm,大腿皮瓣宽度小于6cm,一般情况下供区创面均可直接缝合。(2)皮片移植供皮皮瓣切取后如不能直接缝合封闭的创面，一般可用游离皮片来修复供区创面，通常采用中厚皮片进行修复。(3)转移皮瓣皮瓣移植修复受区创面后，供区创面可就近设计另一个转移皮瓣来修复供区创面，即用皮瓣1修复受区创面，皮瓣2修复皮瓣1切取后的供区创面，皮瓣2切取后创面可以直接缝合。(4)双叶皮瓣供区皮瓣切取转移后残留的创面直接缝合时，通常残留的一小三角形创面闭合困难，勉强缝合易造成