急性上呼吸道感染患者中西医诊疗要点.docx

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1、急性上呼吸道感染患者中西医诊疗要点急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。全身及呼吸道局部防御功能降低易发病,其发病无性别、职业和地区差异。大多数由病毒(常见鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒等)感染引起,少数是细菌(以溶血性链球菌多见)感染所致,细菌感染可直接或继病毒感染后发生。主要通过飞沫传染,少数由手接触传染。一般病情较轻,病程较短,预后良好。可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管一支气管炎,个别患者继发风湿病、肾炎、心肌炎等。本病中医诊断为“感冒”,多因邪犯卫表所致。(一)西医【诊断要点】1.病史存在受凉、淋雨、过度劳累等使机体抵抗力降低的诱因,老幼体弱或

2、有慢性呼吸道疾病的更易罹患。2 .症状各种类型的上呼吸道感染除了有各自的特征外,也具有共同的特征。临床表现包括全身症状和呼吸道症状,全身症状有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等,呼吸道局部症状有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、声嘶、咳嗽、咳痰等。(1)普通感冒:以急性鼻炎、咽炎为主要表现。起病较急,初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,23天后变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎导致听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状。或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。如无并发症,一般经57天

3、痊愈。(2)病毒性咽炎和喉炎:急性病毒性咽炎临床特征为咽部发痒和灼热感,疼痛不持久,也不突出。当有咽下疼痛时,常提示有链球菌感染。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。体检咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。急性病毒性喉炎临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽部疼痛,常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛,可闻及喘息声。(3)疱疹性咽峡炎:临床表现为明显咽痛、发热,病程约一周。检查可见咽充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹,有浅表溃疡,周围有红晕。多于夏季发作,多见儿童,偶见于成年人。(4)咽结膜热:临床表现有发热

4、、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程46天,常发生于夏季,游泳时传播,儿童多见。(5)细菌性咽一扁桃体炎:起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39。C以上。检查可见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。3 .检查(1)血常规:病毒感染白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比例升高;细菌感染白细胞计数及中性粒细胞常增多。(2)病毒和病毒抗原的测定:视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定,以判断病毒的类型,区别病毒和细菌感染。细菌培养判断细菌类型和药敏试验。(3)胸部X线片无异常改变或肺纹理增多。【治疗原则】1 .

5、一般治疗休息、忌烟、多饮水、室内保持空气流通、避免再度受凉,注意营养,饮食要易于消化,特别在儿童和老年患者更应重视。2 .药物治疗可选用解热镇痛,减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药,如对乙酰氨基酚、美扑伪麻片、银翘解毒片等。病毒感染目前尚无成熟的抗病毒药物。抗菌药物仅在明确或有充分证据提示细菌感染时有应用指征。【治疗方案】1 .抗病毒治疗金刚烷胺,口服0.1g,每日2次;吗琳胭(ABOB),口M0.l-0.2g,每日3次;利巴韦林,每日4O(1OOOmg,分3次口服,或加入液体中静脉滴注,成年人每日0.51g,儿童1015mg(kgd),分2次给药,每次静脉滴注20分钟以上。2

6、.抗感染治疗如有继发细菌感染者,可选择抗菌药物治疗。经验用药常选:头抱氨苇0.25-0.5g,口服,每日4次;罗红霉素150mg,口服,每日2次;阿莫西林0.5g,口服,每日34次。3 .对症治疗发热、头痛、肢体酸痛者,可给予解热镇痛药,如复方阿司匹林片0.5LOg,口服,每日3次;鼻塞流涕者,可选用抗组胺药,如马来酸氯苯那敏(扑尔敏)4mg,每日3次;声嘶咽痛者,可做雾化吸入治疗,或含服华素片。对于刺激性咳嗽可雾化吸入以湿润气道,稀释痰液。干咳可用非成瘾性中枢镇咳药喷托维林,每片25mg,每次1片,每日3次。祛痰药可选用氨澳索,每片30mg,每次1片,每日2次。临床经验:忌滥用抗生素和激素。

7、如果感冒合并细菌感染,可以应用抗生素,必要时也可以应用激素,但必须严格掌握其适应证。要坚持能口服就不肌内注射,能肌内注射就不静脉给药的原则。尤其在老年患者和患有其他疾病的基础上而患了感冒时,必须权衡利弊,视原发病的情况为主,结合感冒症状之轻重,制定具体的治疗方案。(二)中医【病因病机】感冒是由于六淫、时行疫毒侵袭人体而致病。以风邪为主因,风邪虽为六淫之首,但在不同季节,往往与其他当令之时气相合而伤人,如冬季多属风寒,春季多属风热,夏季多夹暑湿,秋季多兼燥邪,梅雨季节多夹湿邪。若四时之气失常,非其时而有其气,伤人致病者,一般较感受当令之气为重。而非时之气夹时行疫毒伤人,则病情重而多变,往往相互传

8、染,造成广泛流行,且不限于季节性。本病病位在肺卫,或有传变。外邪侵袭人体是否发病,关键在于卫气之强弱,同时与感邪的轻重有关。因病邪在外、在表,故尤以卫表不和为主。外邪侵犯肺卫的途径有二,或从口鼻而人,或从皮毛内侵。由于四时六气不同,以及体质的差异,故临床表现有风寒、风热、暑湿、表寒里热、气虚、阴虚等证。若感受风寒湿邪,则皮毛闭塞,邪郁于肺,肺气失宣;感受风热暑燥,则皮毛疏泄不畅,邪热犯肺,肺失清肃。阳气虚者,易感受风寒之邪;阴血虚者,易感受燥热之邪。如感受时行疫毒则病情多重,甚或变生它病。【辨证论治】临证时应因势利导,从表而解,采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗;风热证治以辛凉清解;暑

9、湿证治以清暑祛湿解表;表寒里热证治以解表清里,宣肺疏风;气虚证治以益气解表;阴虚证治以滋阴解表。1 .风寒证(1)主症:恶寒重,发热轻,头痛,肢节酸痛,无汗,鼻塞流涕,咽痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。(2)治法:辛温解表。(3)处方:荆防败毒散。4剂,每日1剂,分2次煎服。组成:荆芥IOg,防风15g,桔梗10g,茯苓10g,羌活6g,独活10g,柴胡10g,前胡10g,川苜10g,枳壳10g,炙甘草IOgo加减:若表寒重,头痛身痛,无汗者,配麻黄6g,桂枝6g以增强发汗解表之功用;湿邪蕴中,脱痞食少,或有便滤,加苍术6g,厚朴IOg化湿和中;头痛甚者,加

10、白芷10g,川茸IOg散寒止痛;身热较甚者,加薄荷6g疏表解肌。2 .风热证(1)主症:发热重,微恶风,有汗,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳娥红肿疼痛,鼻流浊涕,口渴,舌苔薄白微黄边尖红,脉象浮数。(2)治法:辛凉解表。(3)处方:银翘散。4剂,每日1剂,分2次煎服。组成:连翘10g,豆豉5g,薄荷10g,竹叶10g,桔梗10g,甘草10g,金银花10g,牛劳子10g,芦根10g,荆芥IOgo加减:头胀痛较甚者加桑叶10g,菊花IOg以清利头目;咳嗽痰多加浙贝母10g,杏仁IOg化痰止咳;咳痰稠黄,加黄苓10g,瓜萎皮IOg清化热痰;咽喉红肿疼痛者加板蓝根10g,玄参10g;口渴甚者,

11、重用鲜芦根15g,加天花粉IOg清热生津;若有湿热,胃闷呕恶者,加着香6g,佩兰6g芳香化湿。3 .暑湿证(1)主症:身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,咳嗽痰黏,鼻流浊涕,心烦口渴,或口中黏腻,,渴不多饮,胸闷脱痞,泛恶,腹胀,大便或澹,小便短赤,舌苔薄黄而腻,,脉濡数。(2)治法:清暑祛湿解表。(3)处方:新加香箫饮。4剂,每日1剂,分2次煎服。组成:香#6g,鲜白扁豆花9g,金银花9g,厚朴6g,连翘6g。加减:若湿热偏盛,加黄连6g,桅子IOg,鲜芦根IOg清暑泄热;湿困卫表,肢体酸重疼痛较甚,加蕾香6g,佩兰6g芳香化湿宣表;里湿偏盛,口中黏腻,胸闷脱痞,加苍术6g,白蔻

12、仁IOg和中化湿;小便短赤,合六一散清热利湿。4 .表寒里热证(1)主症:发热,恶寒,口渴、咽痛、鼻塞、声重,咳嗽气急,痰黄质稠,尿赤,便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数。(2)治法:解表清里,宣肺疏风。(3)处方:双解汤。4剂,每日1剂,分2次煎服。组成:麻黄10g,荆芥10g,防风10g,薄荷6g,石膏20g,黄苓10g,连翘10g,桅子10g,桔梗10g,杏仁10g,瓜萎10g,桑白皮10g,枇杷叶10g,甘草5g。加减:大便秘结不通者,加大黄10g,芒硝IOgo5 .气虚证(1)主症:恶寒较甚,发热,无汗,身楚倦怠,咳嗽,痰白,咳痰无力,平素神疲体弱,气短懒言,反复易感,舌淡苔白,脉浮而无力。

13、(2)治法:益气解表。(3)处方:参苏饮。4剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参15g,甘草5g,茯苓15g,紫苏叶10g,葛根10g,前胡10g,半夏IOg,枳壳10g,桔梗10g,陈皮6g,木香6go加减:若表虚自汗,易伤风邪者,可常服玉屏风散益气固表,以防感冒。见恶寒重,发热轻,四肢欠温,舌质淡胖,脉沉细无力,为阳虚外感,当助阳解表,用再造散加减。6 .阴虚证(1)主症:身热,微恶风寒,少汗,头晕,心烦,口干,干咳痰少,舌红少苔,脉细数。(2)治法:滋阴解表。(3)处方:加减蕨蕤汤。4剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白薇IOg,玉竹10g,葱白3段,薄荷6g,桔梗10g,豆豉5g,甘草5

14、g,大枣7枚。加减:阴伤较重,口渴、咽干明显,加沙参10g,麦冬IOg养阴生津;血虚,面色无华,唇甲色淡,脉细,加生地黄10g,当归IOg滋阴养血。【中成药处方】1.感冒软胶囊口服,每次24粒,每日2次。组成:麻黄、桂枝、荆芥穗、黄苓、苦杏仁、羌活、川茸、防风等。功效:散寒解表,宣肺止咳。主治:用于外感风寒引起的头痛发热,鼻塞流涕,恶寒无汗,骨节酸痛,咽喉肿痛。7 .柴胡口服液口服,每次1020ml,每日3次。组成:柴胡。功效:解表退热。主治:用于风热感冒发热。8 .风寒感冒冲剂温开水冲服,每次1袋,每日3次。组成:麻黄、葛根、紫苏叶、防风、桂枝、白芷、陈皮、苦杏仁、桔梗、甘草、干姜。功效:解

15、表发汗,疏风散寒。主治:用于风寒感冒,发热头痛,恶寒,无汗,咳嗽,鼻塞,流清涕。9 .银翘解毒颗粒开水冲服,每次15g,每日3次,重症者加服1次。组成:金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛劳子(炒)、桔梗、淡竹叶、甘草。功效:疏风解表,清热解毒。主治:用于风热感冒之发热头痛、咳嗽口干、咽喉疼痛。10 银柴合剂口服,每次3040ml,每日4次。组成:忍冬藤、芦根、薄荷、柴胡、枇杷叶。功效:清热,解表,止咳。主治:用于风热感冒之发热咳嗽。11 点香正气水口服,每次5IOnI1,每日2次,用时摇匀。组成:苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广着香油、紫苏叶油。功效:解表化湿,理气和中。主治:外感风寒、内伤湿滞之发热恶寒、头痛身重、胸膈满闷、吐泻及脱腹疼痛。12 通宣理肺丸口服,每次2丸,每日23次。组成:紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏、茯苓、枳壳(炒)、黄苓。功效:解表散寒,宣肺止咳。主治:用于感冒咳嗽之发热恶寒,鼻塞流涕,头痛无汗,肢体酸痛。(三)中西医结合【思路】中医历代医家倡导防重于治,首先注意预防,应加强体育锻炼,提高机体御寒能力,保持室内通风。其次发挥中医药治疗特色和优势辨证施治,对证状较重者可给予西医对症处理。【处方】辨证论治分别口服荆防败毒散、银翘散、新加香箫饮、双解汤、参苏饮、加减蕨

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