一例视神经脊髓炎患者的护理个案.docx

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1、一例视神经脊髓炎患者的护理个案前言视神经脊髓炎（NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO临床上多以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高是一种预后较差的疾病，因此有效地预防复发，延缓和阻止病情进展是临床治疗和护理的关键。临床资料2018年6月12日患者杨某，23岁，因无明显诱因出现“饮水呛咳、言语不利，加重伴呼吸困难1天”为主诉，于2018年06月27日上午9点入院。半月前无明显诱因出现饮水呛咳、言语不利，伴咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、低热、头痛，求治于当地诊所及长垣县中医院，未明确诊断。6月2

2、0日求治于郑州大学第一附属医院，以“视神经脊髓炎”，给予“依达拉奉、甲泼尼龙”等治疗。6月26日前无明显诱因氧合下降至60%70%,给予气管插管并转至ICU治疗。既往体健,10年前于郑州诊断“视神经脊髓炎”，经治疗好转。1年前出现口角歪斜，右眼视物模糊，在长垣县中医院按脑干梗死治疗后好转。患者于7月3日上午拔除气管插管，患者神志清，精神好，7月4日转入神经内科继续治疗。治疗与护理治疗给予头抱哌酮钠舒巴坦钠抗感染、激素冲击、联合大剂量免疫球蛋白冲击、营养神经、化痰、抑酸等药物静脉输入。经口气管插管持续呼吸机辅助呼吸，留置导尿管引流尿液。护理观察生命体征大剂量激素治疗可引起心律失常，激素冲击速度要

3、慢，每次静脉滴注应持续34h,以免引起心脏相关副作用，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。由于该患者起病急，病情发展迅猛，呼吸肌受累，患者由呼吸急促进而发展为呼吸困难，入科后进行人工机械通气辅助呼吸，使血氧饱和度维持在92%以上，保持血压和脉搏的稳定。密切观察脉搏、血压、呼吸和血氧饱和度的变化。随时评估患者意识、瞳孔、四肢肌力及感觉活动、大小便情况,特别是血氧饱和度和呼吸情况。保持呼吸道通畅患者因呼吸肌无力，导致排痰不畅和呼吸道阻塞，而加重缺氧和二氧化碳潴留。我们给予患者定时翻身、拍背、及时清理呼吸道、口腔分泌物，使其保持呼吸道通畅，同时观察患者呼吸形态、呼吸机波形等参数是否合适，湿化是否到

4、位等,做到有效通气与湿化，及早地让病人脱机拔管。机械通气护理对患者呼吸功能进行监测，该患者神志清醒，在通气早期会出现人机对抗，表现为气道峰压及潮气量的不稳定，烦躁不能够耐受，将增加患者的呼吸肌负荷，加重心肌缺血缺氧,在护理时需及时清理气道分泌物，对不能缓解的患者给予镇静治疗。机械通气维持PEEP值在7-9CnlH20,维持血氧饱和度在90%以上。安全用药肾上腺糖皮质激素是治疗本病的首选药物，采用甲泼尼龙进行冲击性治疗，其副作用可导致水钠潴留而引起高血压，对机体免疫系统产生强烈的免疫作用，应增加保护胃黏膜的药,预防应激性溃疡的发生。冲击治疗期间，严密观察患者血压，该患者无高血压病史，血压在正常范

5、围内。严密监测电解质和血糖变化，一旦出现低钾、低钠情况及时纠正。治疗期间由于大量较长期应用激素，患者出现轻度肾上腺皮质功能亢进综合症状，表现为满月脸和向心性肥胖。但在停药后可以恢复正常，及时向患者说明，免除其心理负担。大剂量免疫球蛋白冲击注意观察患者生命体征变化。预防压力性损伤协助生活护理，患者的排泄物、分泌物及时清理，动作轻柔。每2小时翻身，保持肢体功能位，每天温水擦浴，促进血液循环，增进睡眠。清淡饮食，可适度按摩下腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅。饮食护理鼻饲鱼汤、水果汁、蔬菜汁等有营养、易消化的食物。遵医嘱补充钾和钙，以减轻激素的副作用。喂食后给病人抬高床头以利于消化。鼻饲之前回抽胃内容物

6、，及时发现有无消化不良，并观察胃内容物的颜色、性状。潜在并发症预防肺部感染：加强基础护理和皮肤护理，由于患者卧床时间较长、活动量明显减少，呼吸功能减退，呼吸道分泌物不易咯出。患者入院时CT显示肺部炎症，为此加大了抗感染治疗力度，同时更加注重翻身叩背，及时吸痰，定期空气消毒，保持室内清洁，减少探视。经过一系列的治疗患者肺部炎症较前出现好转。预防尿路感染：由于脊髓神经受累，对膀胱充盈和尿意不能及时反应时，给予留置导尿，导尿时严格无菌操作，定时夹管每34小时放尿1次，训练膀胱逼尿肌功能，每日做好尿道口护理及会阴冲洗，保持会阴部清洁，更换无菌尿袋。观察尿液的颜色、性状，记录尿量，发现异常及时报告医师。

7、便秘护理：由于脊髓损伤，瘫痪卧床，食欲下降，肠蠕动减弱，或无力排便，易引起排便困难，给予患者腹部按摩有助于肠蠕动，必要时告知医师遵医嘱给予甘油灌肠剂灌肠以助排便，解除患者身心痛苦。心理护理提供病人的需要，保持病房安静整洁，使病人能合理休息，温湿度适宜。进行擦浴及治疗操作时给病人保暖，上好床帘,确保安全，必要时使用约束带。给病人进行操作时耐心解释,语速要慢，多关心、尊重病人。借助卡片、笔、本、图片、表情、手势等提供简单而有效的双向沟通方式。康复护理加强患肢功能锻炼，卧床期间，给予患者每天进行患肢各关节的屈伸被动运动56次，每次1020分钟，在康复医师的指导和配合下进行功能锻炼活动，运动后轻柔按摩

8、肌肉，给予压力驱动泵和电刺激治疗仪辅助治疗，预防下肢深静脉血栓的形成和恢复瘫痪肢体肌肉的收缩，促进肌力的恢复。患者全身麻木无力，在医生的协助下每班评估患者感觉平面的定位。本例患者在住院期间经过我科医护制定的康复计划,肌力感觉逐渐好转，麻木不适减轻，患者病情平稳转科时已可自己独立行走。小结视神经脊髓炎病程长，易复发，本人全程参与了此病例的护理，除常规的护理及辅助医生给予的药物外，主要是保持呼吸通畅，做好肺部护理，加强康复训练，预防感染。患者四肢无力，极易发生肺部感染，发生VAP,我们给予制定护理计划，班班交接，给予患者定时翻身拍背，吸痰。患者神志清醒，前期耐受气管插管，未给予镇静，我们尽最大力度，根据病情让患者插管期间也适当坐起，体位引流，同时被动活动患者四肢。我们每天借助卡片、笔、本、图片、表情、手势等提供简单而有效的双向沟通方式，鼓励患者。后期脱机拔管后，给予患者制定肺部及肢体的活动锻炼计划,鼓励患者咳嗽咳痰，协助患者适当的下床活动。经过医护人员的努力，以及患者自身的配合，该患者逐渐出现好转直至病情稳定，肌力恢复。