西安音乐学院本科生出国境交流学习申请表.docx

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1、西安音乐学院本科生出国（境）交流学习申请表项目名称：项目类型：口联合培养学分交流假期研学语言提升个人信息姓名性别出生日期粘贴一寸照片姓名拼音（护照英文名）生源地身份证号学号政治面貌护照号是否有语言证书口是否是，请写明语言证书种类及语言成绩（雅思/托福含单项成绩）年级专业（大_）所在院系交流时间口1学期口1学年口1.5学年口2学年交流时间年月日-年月日申请高校第一志愿学校：学院：专业：口愿意自费（可不填）第二志愿学校：学院：专业：口愿意自费邮箱手机/微信宿舍地址交流学习计划注：无写无”延展选课计划（根据我校本科培养方案规定交流期间计划开课的课程，到申请学校网站查询交流期间开出的可转移学分的课程。

2、最终的学分认定以学生返校后申请学分转换认定时的教学计划为准）交流期间拟选修课程拟申请转移我校培养方案课程课程名称（中英文）学分课程代码课程名称课程性质学分院系意见（是否同意该生交流期间拟选修课程转移至我校培养方案中相应课程及学分）现就读院系意见：分管教学领导签名（公章）：年月日对学生思想品德、总体表现的评价院系领导签名（公章）：年月日教务处（是否同意该生选课计划及学分转移方案）教务处意见：签名（公章）：年月日国际合作与交流处意见：签名（公章）：年月日申请理由及需要说明的个人情况学分绩点，GPA平均分,班级排名，年级排名，参加排名人数；（曾参加过我校其他出国（境）交流项目情况、其它符合要求的内容

3、单独写出；奖惩情况需附相关证书匏印件或证明材料）申请人签名并确认以上情况属实：年月日家庭情况父母情况姓名工作单位职务手机邮箱父亲母亲家庭住址本人声明本人清楚所参加项目的有关要求，承诺获得我校项目推荐资格后，除非不可抗力，不无故退出项目。如因个人原因退出，需承担参与项目己产生的相关费用、责任及后果。本人承诺交流学习期间主动与西安音乐学院（国际合作与交流处、专业所在院系）保持联系。交流学习期满按期返校并到专业所在院系及国际处报到，提交出国（境）学习心得等相关材料。如未经批准或交流期满后逾期不归，同意按自动退学处理。本人承诺遵守交流国家（地区）法律和交流学校的规章制度，遵守学校纪律，不做有损国家和学校尊严的事情。本人承诺在交流学习期间注意人身安全，并采取主动措施加以保障，包括自行购买人身安全保险、医疗保险等。如遇重大自然灾害或当地其他突发事件、以及因个人原因造成的各类事故，与西安音乐学院无关。申请人签名：（手写）日期：备注请将电子版申请表填写完整后双面打印并手写签名，由所在院系分管教学领导及院系党委书记签名盖章。（注意勿忘盖章！）最后交至西安音乐学院国际合作与交流处（5号教学楼2楼国际合作与交流处办公室）。填表日期:年月日