考生健康管理信息承诺书.docx

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考生健康管理信息承诺书姓名身份证号现居住地14天内是否离开山西()是()否(若选是”则转至右侧)目的地详细地址:返程日期:返程是否经过中高风险地区:()是()否返程交通方式:O飞机(班次:)O火车(班次:)O汽车(发车时间:)O自驾O其他本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者:()是O否本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者,以及集中隔离期未满的密切接触者:O是()否本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史:()是()否本人14天内有无以下情况:()发热O咳嗽()流涕()咽痛()咳痰O胸痛()肌肉酸痛O关节痛O气促O腹泻O无上述症状以上信息有选择项目的,请在相应文字前的()内打“VO本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。承诺人(签字):日期:年月曰

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