自然人股东董监高管理人员情况调查表（企业内部资格审查）全.docx

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1、自然人股东董监高管理人员情况调查表（企业内部资格审查）自然人股东.董事、监事.高级管理人员情况调查表先生/女士:因中铁泰吉利石油化工有限公司管理需要，鉴于您是口自然人股东（持股5%以上）口董事口监事口高管，现特向您核查截至本调查表签署日以下情况，请您如实填写本调查表并提供有关材料。如您提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明该副本与正本一致或该复印件与原件一致的字样并请您签名确认，并对本表及提供资料原件扫描或拍照一并提交。电子文件命名格式：中铁泰吉利-董监高调查表-姓名-日期。1、基本信息姓名曾用名性别民族出生日期国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权身份证上登记的住所现住址身份证号码教

2、育经历（从最高学历开始）起止时间学校名称所学专业学位学历最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务与本人关系密切的家庭成员基本信息亲属关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司股权比例父亲母亲配偶子女兄弟姐妹备注请提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。2、目前，您取得公司股权的资金来源情况2.1 均来源于自有资金是O否O2.2 均来源于借款是O否O序号出借人姓名金额是否已返还1是O否2是0否03是0否02.3来源于自有资金及向其他人借款区分姓名金额借款是否已返还合计自有资金出借人1是0否0出借人2是0否0出借人3是0否2.4请被调查人就自己的收入来源情况作

3、出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。附件数量附件简称3 .目前，您直接或间接持有的公司股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？是若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资()料。否0附件数量附件简称4 .目前，您直接或间接持有公司股权是否存在质押、抵押、担保、冻结是或其他权利限制等情形？()若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及担保的主债务合同、股否权质押登记证明及其他相关资料。()附件数量附件简称5 .您目前直接或间接持有公司股权是否为自有股权？是若否，请说明具体情况(包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他()人持有公司的股

4、权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登否记手续等)，并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信()托合同及其他相关资料。非上述情况董、监、高人员不填写。附件数量附件简称6 .您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接是()否()持有公司股权的情形？若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。附件数量附件简称7 .目前，您是否投资控股、参股除公司以外其他企业或者经济是（）否（）组织？若是，请您如实填写下表：您投资控股、参股的法人或其该单位经营范围您的持该单位他组织名称（或主营业务、主要股比例是否为产品）公司的客户或供应商注:如以理财、短期投资为

5、目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%,并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。8 .目前，与您关系密切的家庭成员（包括本表第1条所列您的配是（）否（）偶、子女、父母、兄弟姐妹等）是否投资控股、参股除公司及其控股子公司以外的其他法人或其他组织?若是，请您如实填写下表：家庭成员姓与您的关所投资的法该单位的主该成该单位名系人或组织名要业务员的是否为称持股公司比例的客户或供应商注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%,并且不参与该上市公司经营管理活动的

6、，则无需披露。9 .您与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人是员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女()配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系否或三代以内的其他直系、旁系亲属关系？()若是，请您如实填写下表：姓名与您的关系持有的公司股权比例担任的职务10 .目前，您是否存在以下情形：是负有数额较大的到期未清偿债务；()(2)未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；否被法院、检察院、公安机关采取强制措施；()受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？若是，请您说明具体情况(包括但不限于：受理案件的法院或仲裁

7、机构的名称、提起诉讼或仲裁日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求，可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等)，并提供相关资料(包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、调解书、行政处罚决定等)附件数量附件简称IL您与公司最近两年的前十大客户、供应商或其控股股东、实际控制人、是董事、监事、高级管理人员，以及上述人员的近亲属是否存在亲属关系、()关联关系、委托持股、信托持股或者其他利益安排？否若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的()具体情况为附件数量附件简称12 .您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？是()若是，则具体情况为：否()若是，则具体情况为13 .您是否具有完全民事行为能力？是()否O若否，则具体情况为14 .您是否存在中华人民共和国公司法、中华人民共和国公务员是()法、中国共产党干部廉洁从政若干准则等法律、法规、规章及规否()范性文件规定不宜担任股东的情形？若是，则具体情况为本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或者变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。被调查人签名：日期：