上海妇科临床质控中心2017年上半年督查内容.docx

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1、上海市妇科临床质控中心2017年上半年督查内容被督查单位:医院等级：总分：督查专家:一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分具有至少1个独立护理单元的病区，3低于标准每削成5张床扣1分，扣完为止床位数：三级医院30张，二级医院20张环境、房屋设置现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流2科室布局合理、流程标识清晰程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣05分至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标记物、生殖道病原微生必要的设医疗设备能满足专科开展全部技术项目需5物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，备、器械要LI硬件设施无

2、妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分查看病区抢救设备/抢救车：设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常运用/抢5管理维护病区主要抢救设备完好率100%救药品过期，扣3分无定期清点/修理保养记录扣2分未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分3电子病历系统能满足临床工作须要病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、手术记录等），信息系统每项扣1分建设信息系统能进行病历书写质量、合理运用抗菌素（运用权限和时2信息系统能开展环节质量限制和统计分析间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分扣分理由（具体按指标编号ll记录于反面）：一级指标二级指标三级指标/检查内容分值

3、评分标准得分规章制度、3每缺一项扣1分，无刚好更新修订扣1分科室有完善的规章制度、岗位职责。工作流程各种运行进行科室质量管理和监控，至少每季度自评查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分,质量3记录完整性1次。无持续改进扣1分科主任副高以下职称扣1分人员结构、依法执业，医护人员的配备满足工作和发展3资质、职责的须要人员配备不足（病区床护比1：0.4）/结构不合理扣1分未建立分级制度和医师分级名册扣5分1.2管理水平依据手术分级管理方法，授予医师相应分级书目不规范扣2分5技术准入的手术权限，动态管理授权程序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣2分无手术医师定期评价及再授权的相关资

4、料扣1分行政部门交班本、疑难病例探讨本、危重病例探讨本、死亡病例探讨本、3科室台帐本完整（核心制度落实状况）要求执行状况业务学习本、差错登记本，每项0.5分重大医疗查看资料：职能部门供应科室不良事务报告状况（非支配二次手3无瞒报、漏报重大医疗平安事务平安事务术、二次入院、严峻并发症、医疗事故、纠纷等）扣分理由（具体按指标编号l2.x记录于反面）：一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分制定妇科实施单病种、临床路径相关管理制查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、5度和实施方法效率和费用指标等），每项不符扣1分单病种、临床路径io单病种质量抽病史检查单病种诊疗质量（详见

5、表单1）,折算成相应分值建立专业诊疗常规、技术操作规程，并对医无相关资料扣5分5诊疗规范务人员进行相关培训学习。更新不刚好扣3分1.3专业技术三基培训开展三基培训考核，每年至少1次，培训考查培训考核记录，抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均15水平考核核合格率100%。分数）随机抽取2017年上半年手术病历10份，详见表单2,分数除以20病史质量抽查手术病史，查诊治规范落实状况3相应折算）科室无监控评价记录扣5分，2016年11月-2017年3月月比例专业质量30%-40%扣2分5I类切口手术预防性抗菌药物比例指标40%-50%扣3分50%扣4分扣分理由（具体按指标编号L3.记录于反面）：

6、表单1单病种诊疗质量（异位妊娠）（50分）得分一被检查医院：住院号：患者姓名：分检查内容评分标准扣分得分值评估不完善，扣2分4患者病情评估未评估，扣2分急腹症患者应于入院后1小时内完成，部患者首次血常规、尿分不符合，扣2分，完全不符合扣4分4hCG和/或血hCG及超非急腹症患者应于入院后3小时内完成，声检查完成的时间部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分适应症与禁忌症不符合，扣8分药物保守治疗规范（有8适应征、无禁忌症者）药物剂量，方法不规范，扣4分手术时机不当，扣4分手术的时机以及手术方8式的选择的合理性仝手术方式选择不合理，扣4分检查科室手术分级书目和人员名单，不符4手术人员资质合者，扣4分

7、4出现并发症，扣4分手术并发症检验报告未完整粘贴，扣2分6检验报告完整性缺病理报告，或病理诊断不符，扣4分为患者供应有关异位妊无健康教化，扣2分娠的健康教化，书面告4知术后随访与病情监测未书面告知随访方法和病情监测留意事留意事项。项，扣4分2切口1/甲愈合。未达1/甲级愈合，扣2分手术病例住院日10天，不能说明理由或2平均住院日小于10天理由不合理，扣4分*4注明开腹/腹腔镜/药物保守住院费用总分检查专家签名：日期：年月日注：1、检查专家抽取2017年上半年异位妊娠病史5份，取平均分数。2、*:住院费用作统计调查用住院号扣分具体内容表单2病史质量及诊治规范落实状况（60分）得分督查项目分值督查

8、要点督查方法（抽查相关病史各5份）扣分标准扣分L实施病情评估，制定手术治疗支配/方案。包括查10份手术病史：三级查房病情评估的记录，L341术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问每份病史有1处不符合术前检查完成状况。8术前评估题与对策等。扣1分，扣完为止术前探讨、术前小结完成状况。2.完善术前检查、术前探讨、术前小结等记录。L342依据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、查10份手术病史手术指征是否明确。每份病史有1处不符合20手术指征大小及严峻性综合确定是否手术及手术方案查10份手术病史手术方案制定的完整性。扣2分，扣完为止抽10份病史查术前知情同意书告知内容的完1.由主刀医师或一助在术前

9、向患者或托付人告整性。1343知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患抽10份病史查手术谈话医师的资质。患者知情方签署知情同意书。每份病史有1处不符合查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手8同意2.术中如因各种缘由需调整手术方式的，主刀医扣1分，扣完为止术名称是否符合，须要调整手术方式的，术中师或一助应刚好充分告知托付人，并签署知情应向家属或托付人充分说明，并签署知情同意同意书。记录。L制定手术平安核查、风险评估”制度并建立工查文件：L3.4.4作流程。无相关制度扣4分手术平安核查、风险评估制度与工作流程。手术平安82.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核每份病史有1处不符合现场检查：核

10、查与工对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型扣1分，扣完为止查相关记录10份。作流程和手术时间等内容。1345手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手查10份手术病史中手术记录、术后首次病程每份病史有1处不符合正确书写8术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，录的刚好性，以及手术医师与助手签名。扣1分，扣完为止手术记录变更术式理由、上级医师看法。（2）查看记录内容完整性（特别是不孕症手术）L依照患者术后病情再评估结果，拟定术后综合L346（l）查10份手术病史出院小结与出院告知状况。每份病史有1处不符合8治疗和随访方案。术后处理查10份手术病史患者健康教化有关资料。扣1分，扣完为止2.为患者供应疾病健康教化注：检查专家要求被检查医院病案室随机抽取2017年上半年手术病史10份（2级以上手术）。住院号扣分项目具体扣分缘由