中医问诊单.docx

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1、中医问诊单千年人参一、基本情况姓名:性别:年龄:职业:住址:联系方式:A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?B、最初是如何引起的?患病多长时间了?C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?二、详细问诊病情(一)寒热情况1、恶寒:O虽近火、加衣被不能缓其寒。O畏寒:近火、加衣被可缓其寒。O夏天特别怕冷。O冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。2、发热:O体温升高。C)体温不高自觉热感。午后或入夜自觉热感。发热下午为甚。O五心烦热。夏天特别怕热。夏天不怕热。寒热往来。高热不退。低热持续。(二)

2、汗出情况O平时宜汗出,活动后尤甚。平时不出汗。睡时汗出。醒后汗出。C)但头汗出。O手足心汗出。半身汗出(三)疼痛情况:1、疼痛的部位:C)头顶。头左侧。头右侧。前额部。头后部。胸骨后痛。左肋痛。有肋痛。双肋痛。C)上腹部(左中右)。C)下腹部(左中右)。腰(左中右双)O四肢关节(注明哪一个)。C)浑身痛2、疼痛的性质:。胀痛。刺痛。冷痛。灼痛。隐痛。绞痛。C)重痛。O空痛。O酸痛。固定痛。走窜痛。(四)、饮食、口味情况1、饮食:。食欲一般、。食欲不振、。食欲较好、。食欲旺盛、。喜清稀饮食、C)喜干躁饮食、。饮食喜甜、。饮食喜咸、C)饮食喜酸、。饮食喜辣、饮食喜温、热,饮食喜冷、凉2、口味:。口

3、淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、O口甜、O口咸。3、M渴:。口渴饮水较多、。口渴但不欲饮水、。口渴饮水多而不解渴、。口渴饮水多反而更渴、。口渴喜冷饮、O口渴喜热饮。4、口感:。口粘腻、O口干、。偶而咽喉干躁、。咽喉干躁明显、C)夜半时咽干。(五)二便情况1、大便:。大便每天一次。大便每天二次。大便每天二次以上。大便二天一次。大便三天一次。大便4-10天一次。大便偏干。大便稀清或完谷不化。大便先干后稀。C)大便硬如算盘子呈颗粒状。大便软而成条形。大便排解迅速。大便排解正常。O大便排解困难。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。O2、小便:。小便清淡。小便色黄。小便不畅。喝完

4、水后很快就想小便。小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。C)无夜起小便。夜起小便一次。夜起小便二次。夜起小便二次以上。小便时涩痛或余沥不尽。(六)睡眠情况:1、失眠:。病人不宜入睡。睡后易醒,醒后再难入睡。醒后能迅速再次入睡。时时惊醒。O无梦。少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。多梦(梦寐纷纭)。恶梦(有时会从梦中惊醒)。2、晨醒后:。精力充沛。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。3嗜睡:。困倦易睡。O朦胧不清醒。C)饭后神疲困倦易睡。(七)劳逸、情志情况:1、劳逸:。身体消瘦。身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。O腰膝酸软。动则气喘(上楼或跑步时)。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。2、情志:。自制力强,遇事理智

5、、冷静。自制力差,遇事冲动、易怒。性格外向,乐观开朗。性格内向,抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。(八)月经带下情况:1、月经:。月经时间每月准时而至。月经时间提前(7天以上)。C)月经时间推后(7天以上)。C)月经先后不定。月经量正常。月经量偏少。月经量偏多。月经淋漓不尽,断断续续。月经颜色淡红。月经颜色鲜红。月经颜色污黯。月经颜色呈黑色。月经有紫黑色块状物。O月经前3-5天胸肋胀痛。C)月经前3-5天小腹胀痛。2、带下:。带下色白、量多、质清稀、无臭味。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。(九)舌诊情况1、舌体:。舌体正常。舌体瘦小。舌体胖大或满口有齿痕。2、舌质:。舌质正常。舌质淡。舌质红。舌青紫。舌绛红。舌尖红。舌边尖红。3:舌苔:。舌苔薄。舌苔厚。无舌苔。花剥苔。舌苔白。舌苔黄。舌苔灰。O舌苔黑。C)舌苔水滑。C)舌苔干燥。舌苔腐腻。(+)发病规律情况:1、病情无规律2、规律情况:。病情冬季加重。病情冬季减轻。病情夏季加重。病情夏季减轻。病情下午加重。病情夜晚加重。病情遇热加重。病情热冷加重。病情活动后加重。病情活动后减轻。病情休息后加重。C)病情休息后减轻。病情饮酒后加重。病情饮酒后减轻。病情与情绪有明显关系。其他规律情况自行写明。

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