《省直管单位医疗保险异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《省直管单位医疗保险异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算申请表.docx(1页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
省直管单位医疗保险异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算申请表口异地安置人员门急诊口异地安置人员住院口长期驻外人员门急诊口长期驻外人员住院口异地急诊(出差或准假外出等)口转诊转院非定点医疗机构急诊、住院单位名称(章):申报编号:姓名申报时间身份口在职口退休口建国前老工人口1-4级工伤职工口普通保健口特字号保健病历份数处方份数收据份数收据金额医院名称医疗费起止时间年月日一年月日单位联系人联系电话注:1、本表一式两份,每季度前10个工作日内,由用人单位统一上报。2、异地急诊是指在非登记备案地发生的急诊。非定点医疗机构急诊、住院是指在登记备案地非本人选定的定点医院发生的急诊、住院。转诊转院是指因病情需要,从本人登记备案定点医院转向省外医院。3、申请上报有关材料:门诊费用有效费用凭证、门诊病历、门诊费用明细清单(或单独划价处方);住院病人附有效费用单据、病历首页、医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单(手术者须提供手术纪录等材料)。4、申报编号由省社保局医疗保险统筹处填写。