泸州生源酒厂“12·7” 一般事故调查报告.docx

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1、法力住通海厂“127”一皴f包事故调冷抠若2023年12月7日14时许，位于泸州市龙马潭区胡市镇泸州生源酒厂大石坝生产基地发生一起窒息事故，导致2名工人死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府授权，成立泸州市生源酒厂T27一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），由区安全监管局牵头，区监察局、区公安分局、区酒管局、区总工会、胡市镇人民政府派员加入，全面负责事故调查工作。事故调查组依照科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明白事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等状况，认定了事故

2、性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。一、事故单位基本状况泸州生源酒厂，注册类型：个人独资企业，投资人：杨建军，居处：泸州市龙马潭区胡市镇，成立日期：2023年4月8日，统一社会信用代码：91510504738319499G,经营范围：白酒酿造；曲药生产、销售等。全国工业产品生产许可证证书编号：QS51001501572U老厂在胡市镇旭东路，大石坝酿酒基地为公司技改扩建项目。二、事故发生经过及应急救援状况经过现场勘验、调查取证和综合分析事故发生经过：2023年12月7日13点过，当班杂工陈正波单独推独轮车经过四车间6#窖池时，不提防掉入窖池中，管理人员袁玉伟经过时发现

3、窖池中的陈正波后下池施救，被困于池中。14时许，生产车间主任唐荣生在巡查车间时发现袁玉伟躺在6#窖池里，没有动弹，当即叫来酿造班组工人进行救援，并拨打了120o救治车到达后将袁玉伟、陈正波送往西南医科大学附属中医院进行抢救，2人因抢救无效死亡。三、事故报告及善后处置状况事故发生后，泸州生源酒厂当即向胡市镇政府、区酒管局等有关部门进行了报告，龙马潭区委、区政府领导第一时间作出安排部署，区安全监管局、区酒管局、胡市镇人民政府等有关部门领导及时赶到现场维护现场秩序、组织善后工作。泸州生源酒厂及时对2名死者家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。四、事故现场勘睑状况（一

4、）泸州生源酒厂大石坝生产基地,位于胡石街235号，有两个酿造生产厂房、两个粮食糠壳库房。事故发生在二号厂房四车间的第六号窖池。二号厂房长127.74m宽59.64m,分为三个车间，即三、四、五车间，车间之间以混凝土支撑柱为界，车间划分为酿造区（长36叭宽19.6h）和窖池区（长91g宽19.6m）。二号厂房三车间已经投产，四车间正在投粮，五号车间正在建设。其中四号车间共有116个窖池，4x29排列，窖池间纵向人行通道宽1.2m,横向人行通道宽08m,截止事故当日四车间还有13个窖池未开展搭窖作业。（-）六号窖池状况。六号窖池距厂房两端出口分别为42m和82m,窖池长3.5m、宽2.4m、深2.

5、1-2.2m,窖池边上有一只沾满泥土鞋，绳子一段，窖池里有窖泥一堆、帽子一顶、独轮车一辆、泡沫一滩（口吐物）和梯子一部。（三）风速、湿度测定状况（连续测量3分钟）。四车间入口（正对罐区）最大风速值1.56ms,湿度81%；四车间入口（正对料仓）最大风数值1.18ms,湿度81%；四车间六号窖池上方风速0ms,湿度86%o（四）窖池内气体测定状况（体积百分比，六号窖池与十号窖池相邻）：六号窖池：距地面（指人行通道面，下同）0.8m,氧气含量16.5%；距地面1.4m,氧气含量13.6%；距地面1.9m,氧气含量12.2%。十号窖池：距地面0.5m,氧气含量18.5%；距地面0.8m,氧气含量13

6、.3%；距地面1.4m,氧气含量7.8%；距地面L9%氧气含量6.2%,一氧化碳216PPln；距地面2.3%氧气含量6.1机一氧化碳278ppm五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况死者：袁玉伟，男，汉族，52岁，户籍所在地为四川省泸州市龙马潭区胡市镇，陈正波的表叔，泸州生源酒厂杂工班管理人员。死者：陈正波，男，汉族，27岁，户籍所在地为四川省泸州市龙马潭区胡市镇，泸州生源酒厂杂工班工人，有认知能力障碍（智力二级残疾），2023年11月10日由袁玉伟介绍入职，未经安全生产教育和培训合格上岗作业。该事故造成的直接经济损失200余万元。六、事故原因和性质认定事故调查组经现场勘察，询问当事人，调

7、阅档案资料后认定事故原因如下:（一）直接原因其次号厂房内空气滚动不足，比空气重的二氧化碳不断沉积以及窖泥中的微生物对氧气的消耗导致窖池氧气浓度严重不足；陈正波掉入窖池后窒息瘫倒，袁玉伟发现瘫倒在窖池里的陈正波后单独盲目施救，是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因泸州生源酒厂未建立有限空间作业应急管理制度和有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度，未开展针对性的有限空间作业专项安全培训，未对企业的有限空间进行辨识并建立台账，也未根据企业有限空间作业的特点制定应急预案,且陈正波在2023年11月10日上岗作业前，未经安全生产教育和培训合格。（三）事故性质经调查认定

8、，泸州生源酒厂127一般窒息事故是一起生产安全责任事故。七、事故责任划分及处理建议泸州生源酒厂未建立有限空间作业应急管理制度和有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度，未开展针对性的有限空间作业专项安全培训，未对企业的有限空间进行辨识并建立台账，也未根据企业有限空间作业的特点制定应急预案，且陈正波在2023年11月10日上岗作业前，未经安全生产教育和培训合格。以上行为违反了工贸企业有限空间作业安全管理与监视暂行规定（国家安监总局令第59号）第五条第四、五项、第六条、第七条、其次十一条和中华人民共和国安全生产法其次十五条第一款，对事故的发生的负有管理责任，建议由安

9、监局依法处理。八、事故防范和整改措施（一）泸州生源酒厂当即就事故暴露出来的问题，对照法律法规整改，严格落实企业安全生产主体责任。一是及时完善有限空间作业相关制度和操作规程；二是对企业的有限空间进行辨识，建立台账；三是组织企业人员进行有限空间作业专题培训，将有限空间作业培训纳入年度培训计划；四是加强新进人员管理，严格对雇佣人员审核。（二）行业主管部门切实落实管行业必需管安全的职责。及时将事故暴露出来的问题通报到各酒类生产企业，督促企业落实有限空间作业相关规定。（三）结合岁末年初安全生产专项工作，开展酒类企业安全专项治理。对酒类企业主要负责人履职不到位，安全生产责任体系建设不规范，储酒罐区、包装车间消防安全隐患排查治理整改不落实，有限空间违规作业，生产一线员工安全生产技能及应急技能培训不到位,无证上岗、设备实施带病生产等典型问题开展重点整治。泸州市生源酒厂“12.7”事故调查组2023年2月7日