骨外科医师医师晋升副主任(主任)医师例分析专题报告(髌骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧髁隐匿性骨折初诊漏诊).docx

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1、骨外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*曰骐骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧BS隐匿性骨折初诊漏诊膝关节损伤是常见外伤,如经验不足可能漏误诊膝关节区域的隐匿骨折。隐匿骨折指常规X线检查包括传统X线片、计算机X线摄影(CR)及数字化X线摄影(DR)不能发现或疑似骨折但不能作出明确诊断,需通过其他特殊检查或特殊体位的X线片才能发现,或过一段时间常规X线片才能辩认出的骨折。本文报道馥骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧既隐匿骨折早期急诊漏诊1例,分析其漏诊原因。病例资料83岁女性患者,于2016年5月1日不慎摔倒,左膝前部撞击地面,出现膝

2、前方疼痛,屈伸受限。在附近医院急诊就诊,查体发现骸骨外侧压痛,行膝关节DR片检查,报告未见骨折,诊断为软组织损伤。给予止痛药物及外敷膏药治疗。患者口服止痛药物后疼痛缓解,药效消失后疼痛再现,站立及行走时疼痛明显,尤以下蹲起立时症状明显,持续10余天无缓解。5月11日前来我院骨科门诊就诊。查体:扶拐左下肢跛行入诊室,面容痛苦。左大腿远端外后方见5CM7CM皮肤青紫。左骸骨外侧缘明显压痛,主被动屈伸膝时疼痛加重。左膝外侧间隙压痛。患者5月1日所摄正位X线片隐约可辩认出靠近骸骨外侧缘区有一纵向透亮线(见图1),考虑可能有骸骨外缘纵向劈裂骨折、外侧半月板损伤或局部骨挫伤。由于病史已10余天,不排除骸骨

3、骨折已有移位。复查时膝关节正位X线片可辨认出骸骨外侧缘的纵向透亮线,上部裂隙似略增宽,与压痛部位一致,侧位片未见异常(见图2),初步判断患者馥骨外侧缘纵向劈裂骨折。行CT检查确认左骸骨外侧缘纵行劈裂骨折,靠上缘少许向前移位(见图3)。同时发现胴肌腱起点的股骨外侧踝部位不全撕脱骨折,无移位(见图4)。给予石膏制动。行膝关节MRI检查,明确除骸骨骨折外(见图5),尚有内侧半月板后角I度损伤(见图6);位于股骨外侧牌部位的胴肌腱起点可见到T2WI高信号影,支持股骨外侧既撕脱骨折(见图7)。骸骨骨折及股骨外既撕脱骨折需要先行治疗,半月板损伤留待二期处理。月H福仿石膏制动4周后拆除,骸骨部位压痛消失,膝

4、关节外侧间隙压痛明显减轻,内侧间隙无压痛,患者左膝内侧无半月板损伤的临床表现。3个月后复查,膝关节无压痛,卧床位左膝可屈曲至120。,伸直不受限。但站立位下蹲困难。患者自述在受伤前即有此现象,对症状缓解满意,拒绝再行影像学检查。6个月后复诊症状无反弹。此后未再复诊。讨论骸骨骨折属膝关节区域骨折是四肢常见骨折,以横向移位及爆裂性多见,常规X线片易辨认。这使得部分临床经验不足的医生认为骸骨骨折均有明显移位,X线片易辨认。实际上,暴力较轻时,骸骨同样可发生无移位的隐匿骨折。意识到这一点,可促使接诊医师结合查体仔细读片,或者进一步行其它检查,减少骸骨隐匿骨折漏诊。仔细观察本例患者的首次急诊就诊X线片,

5、股骨外侧踝骨折属于X线片完全不能发现的隐匿性骨折,而骸骨骨折对于有经验的专科大夫及影像科大夫有可能辨认出来。属于疑似但不能作出明确诊断的纵向隐匿骨折,正位片骸骨同股骨踝部重叠,辨认有困难,而侧位片由于骸骨本身的重叠,无法辨认,这是导致本例馥骨骨折在经验不足时容易漏诊的客观因素。我们认为如果从如下几方面加强,有可能在早期诊断骸骨骨折:a)重视病史询问、查体与影像三结合。详细的病史询问有助于了解患者的损伤机制,物理查体是诊治疾患的一个重要方面,应该根据查体考虑到相应损伤的可能性,骨折即使无移位,局部压痛一般明显重于软组织损伤。该患者骨科门诊复诊时骸骨外侧尚有明显压痛,可以想见首次就诊时局部压痛较为

6、剧烈,如考虑到骨折可能,根据查体结果针对性申请拍片和读片,而非仅查看影像检查报告,馥骨骨折可能被发现。b)申请影像检查单时应详细填写阳性体征,为影像科大夫读片提供参考。阅读了本例患者首次影像申请单,查体栏目内容为空白,这会使得影像科大夫读片时不能针对阳性体征部位影像仔细辨认,容易忽略细微的阳性表现,就有可能发出假阴性报告。如临床医生又过分信赖影像报告,就会造成漏诊。C)选择正确的检查方式和投照体位。本患者为骸骨纵行骨折,查体为骸骨外侧缘压痛,骸骨内侧并无压痛,属纵向骨折可能性大,行骸骨切线位拍片能够避开股骨踝部的干扰,有助于发现骨折线。首次接诊时如能申请骸骨切线位,发现骸骨骨折的概率会大增。本

7、例患者复诊时,高度怀疑骸骨骨折已有明显移位,未再申请骸骨切线位拍片,也有瑕疵。d)加强对急诊外科医师的培训,注意骨科急诊陷阱。由于知识结构问题,急诊外科医师可能对某些骨科疾患的特性了解不够,使其成为急诊外科漏诊的重要甚至首要原因,成为骨科陷阱。膝部损伤多为急性,患者多直接前往急诊就诊,急诊外科医师对膝部疼痛的查体较专科医师可能有不足,容易漏诊半月板损伤、韧带损伤、馥韧带损伤等;对于骸骨隐匿骨折,如果经验不足,又过分依赖影像报告,容易漏诊。对影像学报告阳性,而临床查体又高度怀疑骨折的病例,及时请专科会诊,必要时向影像科室反馈沟通,有助于减少病人的漏误诊发生。平时加强骨科与急诊外科大夫的学术沟通交

8、流,也有助于减少误漏诊。在诊断隐匿性骨折方面,CT较MRI更为灵敏。本患者之所以申请MRI检查,是因为膝关节是人体结构最为复杂的关节,除了骨折外,尚有可能存在次骨折暴力(不足以引起骨折,但可能引起骨损伤的暴力强度)引起的骨微创伤及半月板、交叉韧带等损伤。该患者膝关节外侧间隙压痛,不排除半月板损伤。MRl发现了查体阴性的内侧半月板损伤。本患者馥骨骨折为直接暴力引起,在骨折线周缘可以看到骨挫伤区(T2WI呈高信号)。而股骨外侧既区并未见到骨挫伤表现,考虑是股骨外侧踝骨折由胴肌腱的起点牵拉导致,无直接暴力,无或仅有轻微骨挫伤。该患者骸骨骨折后,历经10余天的非制动,骨折仍无明显移位。考虑是直接暴力导致馥骨骨折形成,但维持馥骨正常位置的骨膜、韧带等软组织结构连续性仍然完好所致。这恰如胫骨疲劳骨折等,数周后拍片检查发现骨折部位已有骨痂生长,才明确患者曾有骨折,但骨折并无移位一样。即便如此,一旦确诊馥骨骨折,我们仍主张石膏制动,毕竟软组织的保护强度有限,存在骨折移位的风险,骨折治疗原则应遵守。近来有文献报道指出,高分辨率超声能够发现X线阴性的隐匿性骨折,实际效果如何,有待于进一步验证。

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