特殊业务申请表.docx

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1、特殊业务申请表客服网点：（必填项）编号：客户名称（系统中的客户名称）（必填项）联系电话（必填项）代办人姓名（必填项）代办人电话（必填项）代办人证件号码（必填项）客户信息变更请在变更项目前划J客户名称证件类型证件号码口手机号码口固定电话口通讯地址口邮政编码付款单位联系人口联系电话口密码重置及修改口单位性质口组织机构代码证号营业执照注册号变更结果口过户原客户名称：证件类型：原客户证件号：现客户名称：证件类型：现客户证件号：电子标签号：原车牌号：现车牌号：口更换电子标签原标签号：现标签号：车牌号：电子标签信息变更标签预留标签号：原车牌号：现车牌号：车牌颜色：车辆分类：车辆类型：口中原通卡挂失口解挂口

2、补办挂失中原通卡号：解挂中原通卡号：补办中原通卡号：口注销退费到用户账户口注销退费到银行卡（必选项）注销原因：（必填项）证件类型：口身份证口营业执照口组织机构代码证（必选项）证件号码：（必填项）中原通卡号：（必填项）车牌号：（必填项）用户账户余额：（必填项）卡账户余额：（必填项）卡内余额：（必填项）退款转账至开户行：（必填项）账户名：（必填项）账号：（必填项）备注：（若有特殊情况请描述）口中原通卡损坏口补办损坏中原通卡号：补办中原通卡号：口转账客户编号：调出账号：调入卡号：客户签字（代办人）：（必填项）网点经办人：（必填项）办理日期：年月日（必填项）注：1、本表适用于电子标签、中原通储值卡上述所列特殊业务办理；2、属于代办人代为办理的，需出示代办人及车辆所有人有效身份证件原件或由车辆所有人填写个人/单位代办业务承诺书后交由代办人办理；3、如有纠纷，由签字人承担相应责任。