麻醉知情同意书.docx

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1、麻醉知情同意书二:性别年龄科别床号住院号姓名IIlIlll疾病介绍和治疗建议：根据您目前的病情及检查结果，考虑您患有1、需要在：O全身麻醉；C）椎管内麻醉；。神经阻滞；。全麻+硬膜外麻醉；。局部麻醉+强化；。其它麻醉下进行手术。麻醉是运用麻醉有关的基础理论、临床知识和技术以消除患者手术疼痛、尽可能保障患者安全，为手术创造良好条件。如果所选麻方法不能满足手术需要，麻醉医生根据具体情*兄改变麻醉方式（另行告知），以使顺利完成手术治疗。麻醉潸在的风险：麻醉中和麻醉后可能出现的潜在风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1.与原发病或并存疾病相关:脑出血，脑梗塞，脑水肿;高血压病，严重心律失常，心

2、肌缺血/梗死，心力衰竭，肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰，肾功能障碍或衰竭等。麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险也显著增加。2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身或神经毒性反应，呼吸和循环抑制，器官功能损或衰竭，精神异常，恶性高热等。3.与不同麻醉方法和操作相关：1）神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻，麻醉不完善或失败等。2）椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环麻停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。3）全身麻:呕吐、误吸，吸

3、入性肺炎，肺不张，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。4 .与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，心律失常，血栓形成或肺栓塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。5 .与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。6 .与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。7 .与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，发生率较择期手术明显升高。8 .其它风险。_可供选择的其他方案：不麻醉（）。

4、主要风险：手术无法进行，患者疾病无法得到诊治：甚至病情危重，危及患者生命安全医生陈述:我已经告知患者将要施行的麻醉方式、及可供选择的麻醉方式，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。由于病情关系及个体差异，依据现有医学科学技术条件，实行该麻可能出现无法预料或者不能防范的良后果和医疗风险，以充分交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按照医疗原则全力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意麻醉，请表明意愿并签字。医生签名：签名日期：年月日时分患者知情选择:一本人系患者（或授权委托人），医生已告知我将要进行的麻醉、可能发生的并发症和风险、其他方案及关于麻醉的其他相关问题，我同意/拒绝麻醉，并承担相应的风险和后果。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人在此签字。签名：与患者关系：时间：年月H时分本人属口医疗保险、口新农村合作医疗、口自费患者，我同意/拒绝在病情需要时使用自费的药物及医疗耗材。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人在此签字。签名：与患者关系：时间：年月日时分