结膜手术知情同意书.docx

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1、结膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生己告知我的眼患有结膜疾病，需要在口表面麻醉口球后/球周阻滞口神经安定镇痛口全麻下进行： 结膜肿物切除口羊膜移植/覆盖结膜松弛矫正 衡肉切除口结膜瓣覆盖口部分结膜切除 结膜裂伤缝合口嗡球粘连分离口结膜病变冷凝 其它结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构，眼外伤（特别是化学烧伤）、肿瘤、松弛、变性是常见的结膜疾病，这些疾病药物治疗的效果通常较差，手术是最重要的治疗手段之一。手术的主要目的是： 清除病灶口改善视力口改善外观 恢复眼球结构的完整性口切除肿物口控制感染 为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医

2、生将会和你讨论具体的内容。手术潜在风险和对策1. 以下是此次结膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。2. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）3. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。4. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：D可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期抢救；2）术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发

3、眼部血管意外导致失明抢救；3）术中角膜穿破更改术式；4）术后发生层间积液；5）术后原发病复发，（或感染）不能控制药物治疗或再手术；6）术后睑球粘连复发，假性母肉发生再手术；7）术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开再手术；8）术后感染药物治疗或再手术；9）术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低药物治疗或再手术；10）需多次手术11）影响外观5. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发

4、症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月S如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月H