优秀病案标准.docx

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1、病历管理规定（试行）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉与医疗管理、疾病预防、医疗保险与法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组（1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单

2、如下:（2）、各科质控小组人员由科主任、护士长与一名高年资医师组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：主治医师（质控医师）仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。二级管理：病案室检查出院病历，与时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间与范围内予以完善。三级管理I医务科、病案室负贡定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病

3、历）、出院病历进行评价，与时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准严格执行山西省病历书写规范与其评分标准。2、门诊病历检查与奖惩规定门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科帮助检查处方）。在检查过程中发觉门诊病历不合格，每份病历扣50元。门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发觉不合格处方，每天由中西药房负责人审核统计，月底报送医务科，医务科审核后对每张不合格处方扣相关医师。医务科每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。其他用药单位发觉错发药品、药物运用存在配伍禁忌

4、等状况并与时订正的赐予嘉奖100元，扣相关责任者每人100元。门诊病历检雀标准(见附件二)3、门诊病历质=要求一般项目：门诊病历封面应具体填写病人姓名、性别、年龄、具体住址或工作单位、就诊口期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。初诊病历(D主诉：主要症状+(部位)+时间；(2)病史：现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史)；(3)体检：有一般项目、阳性体征与有助于鉴别诊断的阴性体征：(4)其他：必需做的试验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议：处理:应正确与时。复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情改变和治疗

5、反应，不行用“病情同前”字样描述：(2)体检着重记录原阳性体征的改变和新的阳性发觉;(3)补充的试验室检查和特别检查：(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊看法、日期，并签名。医师签名：应签全名，字迹清晰。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。4、处方质量检查要求一般项目填写齐全(包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等1正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中文书写。无配伍禁忌，无超量给药，特别用药有说明。抗菌药物临床应用与开具权限符合山西省抗菌药物临床应用管理规范的要求。需进行皮试的处方应有注明。珍贵药品运用应有指征或用法、用量合理。字迹清晰，易分辨，修改处有医

6、生签章。开具处方后的空白处划斜线。医生签全名。药房有审核、调配、核对、发药的签名。注：凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查与奖惩规定医务科与专家督导组每月到各科抽查现病历5T0份，将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必需按病历书写规范的要求完成病历。6、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为1520%,终末病历40份以下的科室抽5-10份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率必需N90%,不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3%。经专家评审发觉的丙级病历

7、经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最终裁决。丙级病案每份扣相关科室500元。7、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。评比程序：每月病案质量评审专家组评出前10名优秀病案，半年累计60份一经院病案管理委员会最终评定一全院展览、嘉奖。优秀病案评审标准（见附件五）。嘉奖：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别赐予嘉奖100500兀O8、病案质量奖每年病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、嘉奖（奖金数额依据当年院单项奖标准三、出院病历回收、保管管理规定1、依据病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。2、病案室病案管理人员每周2-3次到

8、病区收集出院病历（延期病历除外），与护士进步行病历交接，具体检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应与时修改并于次口送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。3、依据本院实际状况出院病历3个工作口，死亡病历7个工作口，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到临床科人员将病历送至病案室为止。4、月末出院全部病历必需于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10TC.5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应惩罚。6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发觉跳页缺项，病案不完整

9、，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前探讨、死亡记录与死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元。7、丢失病历每份扣相关贡任人500元。如在检查中发觉入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员（包括病案管理人员）共500元。8、急诊视察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消视察，病历按视察病历归档入库。如病情须要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理。四、关于病历首页规定首页科主任签字栏必需由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发觉代签按有关规定惩罚。附件一病案质量单项推翻十六条1、 首页医

10、疗信息未填写。2、 无入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历）。3、 无首次病程记录：4、 无三级查房记录。5、 无手术记录、术前探讨（甲类、新开展、重大或致残手术）.6、 疑难、危重、死亡病例无探讨；危重、死亡病例无抢救记录。7、 无出院记录或死亡记录。8、 规定传染病未上报的（临时医嘱内无记录）。9、 无特别检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。10、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。IK无对诊断、治疗起确定性作用的协助检查报告单。12、缺页跳项致病历不完整。13、明显涂改。14、摹仿或代替他人签字。15、诊疗方案无上级医师签字。16、手术方案无上级医师签字。

11、附件二门诊病历与处方检查表检查日期病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2.主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整精确。与主诉相符4.与诊断与鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5.进行有关常规检查，申请单书写规范。6.有具体诊断与处理措施7.病历、申请单医师签名8.其次次就诊诊断未明确者应a.建议专科就珍b.请上级医师会诊c.收住院处方检查内容科室医师姓名1.眉栏填写完整2.医师签全名，并有专用签章涂改后必需盖章并要签日期3处方二行全量书写法4.药物名称规范。5.药品剂量、单位正确、清晰I数量、用法与配伍合理。6.抗菌药物临床应用与开具权限符合7.珍贵药品运用有指征或用法、用量合理8.

12、有药品的适应证并与临床主要诊断符合I药品间无配伍禁忌；9.处方品种（五种）量（慢性病7天）急诊（3天）麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定10.处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名11.需进行皮试的必需注明，处方后的空白处划斜线附件：三现病历质量检查表年月日姓名住院号检查内容医师1.有，奶眼师杳房记录2.有疑难、危重病人探讨病危抢救记录3.有术前小结/探讨；手术记录/托付书/同意书4.有会诊看法、执行记录5.30分钟作出初步处理6.医嘉正确、规范有执业医师签字7.治疗正确、与时、合理抗生素运用有记录8.24小时内完成病历书写48小时内上级医师审签9.主诉精确、完整,能导致第一诊断10.病史完整规范能反映疾病发展改变过程有鉴别诊断资料有入院前诊疗状况11.体格检查项目齐全有专科检查（手术科室）阳件与有关阴性体征无遗漏12.诊断规范、完整,修正诊断与时13 .字迹清晰、修改符合要求14 .首次病程录8小时内完成有鉴别诊断分析有诊疗安排与处理记录15.各项记录有医师签字诊疗操作当日有记录16.切除组织有病理报告检查结果有记录分析协助枪杏报告齐伞粘贴规17.有医患沟通记录18.有传染病报告记