上睑下垂临床路径(2019年版).docx

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1、上睑下垂临床路径（2019年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为上睑下垂（1CD-10：Q10.10）,行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/08.36）o（二）诊断依据根据眼科学（赵堪兴，杨培增主编，人民卫生出版社），眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会译，人民卫生出版社，2006年）。1 .上睑缘的正常位置在上方角膜缘和上方瞳孔缘的中部，具体位置有小的差异，正常情况下睁眼平视时，上睑缘约位于角膜缘下2mm；排除额肌作用下，上睑缘遮盖角膜2mm即可诊断上睑下垂。2 .鉴别诊断：（1）

2、因神经系统疾病如重症肌无力、霍纳综合征（Hornersyndrome）、动眼神经麻痹，以及其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂。（2）颌动瞬目综合征JawWinkingsyndrome,亦即MarCUS-GUnn现象(MarcusGunnphenomenon)。(三)治疗方案的选择根据眼科手术学理论与实践(George1.Spaeth原著，人民卫生出版社，2005年，第3版)。1 .先天性上睑下垂：(1)轻至中度上睑下垂，因为瞳孔可以部分或全部暴露，故较少发生形觉剥夺性弱视，故可以在患者年龄较大，可以配合局部麻醉后手术矫正，如考虑社会心理因素，可以在学龄前期即35岁手术。(2)重度上睑下垂

3、，因瞠孔全部遮盖，仰头视物，为预防形觉录I夺性弱视及脊柱发育问题，可在3岁左右手术。2 .后天性上睑下垂：(1)外伤性上脸下垂，急性外伤可行提上睑肌修复。如为陈旧性损伤，则待局部瘢痕组织软化后可考虑手术。(2)腱膜性上睑下垂，影响外观和生活即可手术。(3)动眼神经麻痹，重症肌无力及其他后天性上睑下垂,首先治疗原发病，待原发病稳定半年以上可考虑手术。3.根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶条悬吊术、MU1.1.er肌缩短术和联合筋膜鞘(CFS)悬吊术等，建议手术设计重睑切口，隐藏术后切口疤痕。(四)标准住院日为47天(五)进入路径标准1 .第一诊断必须符合IC

4、D-10：QiO.10上睑下垂疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）12天1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；。（3）心电图、X线胸片（全身麻醉患儿）。2 .眼部专科检查：（I）检查视力、屈光状态和矫正视力。（2）检查睑缘角膜映光距离、睑裂大小、提上睑肌肌力、额肌肌力和上睑下垂量。（3）检查眼位、眼球运动，重点检查上直肌功能。（4）检查有无贝尔现象（Be1.Iphenomenon）和上睑迟滞现象。（

5、5）检查有无颌动瞬目综合征，必要时进行新斯的明试验。3 .根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。其中硅胶条悬吊术患者因异物植入可考虑术前预防性静滴给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。2 .选用喳诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为13天。（八）手术日为入院第23天1 .麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉（儿童）。2 .手术内固定物：无。3 .术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复34天1.必须复杳的检查项目：（I）角膜上皮、上睑、结膜情况。（2

6、）缝线位置、切口对合情况。（3）眼球运动情况和贝尔现象。4 .术后用药：术后给予喳诺酮类或妥布霉素（儿童）类滴眼液预防感染，用药时间34天；根据患者眼睑闭合不全情况，酌情使用人工泪液滴眼液及眼膏，用药时间34天。（十）出院标准1 .伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2 .没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1 .术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2 .有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、上睑下垂临床路径表单适用对象:笫一诊断为上喷

7、下垂(ICD-10；H02.1.Q10.10)行上膝下垂矫正术(1.CIb9YM-3:08.3)患拧好名：性别，一年龄，一门诊号；住院号，(EKIIWh年一月一日出院日期：年一月日标准住院日：47天时间住院第1天住院第12天住院第23天(手术日)主要诊疗I作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开实验室检查单或补充完善 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师交房 完成术前准备与术前评估 行术前讨论，确定手术方案11完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小站、上级医师有房记录等精历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围术期注就事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病

8、程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项点医W长期医事 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼临时医事 血常规、尿常规、肝肾功能、健血功能、感染性疾病筛查 需全麻音查X线胸片、心电图 超声心动图必要时)长期医事 患者既往祭础用药，时医事术前医嘱: 常规准备明日在“部麻晴或全身麻醉下行上眼下垂矫正术:额肌婚抵吊术、额肌筋腴闱悬吊术、硅胶条悬用术、陶筋眼世吊术：提上睑肌前徙、缩短或折注术、联合筋腰躺悬吊术、M(H1.er肌缩短术 术前禁食.禁水(全身麻醉患者 术前术眼结膜囊冲洗长期医事 眼科术后二级护理 饮食 抗菌转物滴眼液点术眼 抗菌药物眼青滁术眼临时医事今日在局部麻醉或全身麻醉下

9、行上畛下垂矫正术：额肌籁悬吊术、颔肌筋膜附悬吊术、硅股条世吊术、阔筋.膜悬吊术；提上腺肌前徒、缩短或折注术、联合筋腴新悬吊术、如Her肌缩短术 伤11冰敷主要护理I作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用约等应注意的问题 完成护理记录单书H 指导患者尽快适应精区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检杏、用药等应注懑的问璃 术前心理与生活护理 健康宣教：术前术中注意事项 执行手术前医眦 完成术前护理记录单H号 观察牛.命体征变化 伤口淮出 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后灰则 完成手术为H护理

10、记录单书写 观察动态柄情变化，执行医收 介绍相关治疗.检查、用筠等成注意的问应一情异录病弊记口无口有,原因：1.2.口无口有.原因：1.2.无口有原因：1.2.伊士赛名医师签名时间住院第35天（术后第12天）住院第56天（术后第3天住院第7天球S第4天出击）主要诊疗工作上级医师查房,观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼隐肿胀斑血程度，眼畛瞪缘位置,睑裂闭合不全程度 观察有无结膜脱垂，角膜是否清亮,角膜上皮是否有脱失上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，观察切口愈介情况，明确是否出院住院医师完成常规知历书写完成出院记录、病案首页、出院证明书向妙者及家愿交待出院后的注意”

11、夜，如返院笑诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理要医长期医事 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗防药物眼甘涂术眼时医事 术眼常规换药 术眼敷料包扎、伤口冰敷长期医事 眼科术后二缎护理 饮食口抗衡药物滴眼液点术眼 抗倒药物眼膏涂术眼一时医事 术未常规换药出院医事出院带药 术眼抗菌转物眼音涂眼 术眼润眼凝胶涂眼 术后710天拆除术跟上限腌皮肤缱线（门诊） 术后复诊 弱觇治疗主要护理工作 执行术后长短期医也 健康宣教：手术后相关注意事项介绍有关患者康复般炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、观察术眼:倒腿/结膜脱垂/暴落性向膜炎/睑缘位温/肿胀程度 执行医嘱，落实护理措撼 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 执行术后长短期医也 监洲患者生命体征变化、观察术眼，倒腿/结膜脱垂/暴常性用膜炎/险缘位置/肿胀程度 执行医联，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单出院指将及注意那项执行医事、完成出院护理记录单情异录病如I无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无口有，原因；1.2.护士签名医师签名