中小学生心理健康档案(表格)电子教案.docx

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1、中小学生心理健康档案学校：年班姓名：时刻：年月日学生心理档案1、差不多情形姓名班级性别出生年月H民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷爱好与特长个人病史2、家庭情形称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父继母养父养母是否独生子女居住环境好（)一样)差(家庭气氛好（)一样)差(经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历起止时刻在何校学习担任职务对当时所处集4本的喜爱程度喜爱较喜爱一样不太喜爱不喜爱4、自我评判专门好较好一样较差专门差人际关系学习成绩学习态度学习适应思想品德行为适应躯体状况自控能力体育运动干部情形获奖情形阻碍学生个人一辈子活重

2、大事件家庭成员死亡：父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变阻碍生活的重大挫折：其它5、困惑与苦恼班级心理辅导记录辅导地点：辅导时刻：班主任：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分终止。成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询感悟:咨询员：心理咨询记录（面询）年月H自时分始，时分终止。学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：预约下次咨询时刻：年月日自时分始，时分终止。咨询感悟:咨询员:学校心理咨询室记录薄序号时刻来访对象事由概述备注与教师沟通记录年月日自时分始，时分终止。教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：预约下次沟通时刻：年月日自时分始，时分终止。沟通感悟：咨询员:与家长沟通记录年月日自时分始，时分终止。家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：沟通过程：预约下次沟通时刻：一年一月一一日自_一时分始，时一分终止。沟通感悟:咨询员: