2022急性缺血性卒中静脉溶栓治疗推荐意见（全文）.docx

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1、2022急性缺血性卒中静脉溶栓治疗推荐意见（全文）静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性卒中（AIS）患者脑血流的措施之一，目前公认静脉溶栓的时间窗为发病4.5h内或6h内。当前国际上通常使用的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶（TNK）,而我国常用的溶栓药物为rt-PA和尿激酶（UK）,TNK因其便捷的给药方式及优越的药理学特性，成为新一代更具前景的一线溶栓药物。评价溶栓药物的三个关键药理学特性：溶栓药物三大特性纤维蛋白。溶栓药对纤维蛋白的特异性是决定溶栓治疗最重要的药理学持性特异性。溶栓药对纤维张白选择性越高，特异性就越高，全身出血风险越低。半衰期偏长增加出血风险，偏

2、短需持S给药半衰期合理的半衰期既保证疗效又带来使用的方使性OPAM是纤溶系统的主要生理抑制剂，具有抗纤溶作用PA1.-I抗性溶拴药对PAI-I抗性低，溶栓效果差临床使用的静脉溶栓剂历经了三代药物研发，TNK是最新一代极高特异性溶栓药物。O1.第一代以链激酶和UK为代表，此类药物在溶栓的同时，降低血液中纤维蛋白原及凝血因子，缺乏纤维蛋白特异性，易导致出血事件发生。02第二代rt-PA具有高度的纤维蛋白特异性，是目前国际上唯一被批准用于治疗AIS的溶栓药物，但由于半衰期（5min）短，静脉注射后需静脉滴注维持用药。03第三代主要是对第二代药物进行基因改构而获得的变异体，例如TNKs瑞替普酶（rPA

3、）和去氨普酶（bat-PA）等，药理及药代动力学特性得到进一步优化，提高了与纤维蛋白结合的特异性，又延长了半衰期。其中TNK是目前国际上AIS静脉溶栓研究的热点药物，已积累了较多临床证据，提示疗效和安全性与rtPA类似，但半衰期（20-24min）长，只需单次静脉注射给药而不必静脉点滴维持用药，使用方便。在新冠肺炎疫情流行高峰期间，由于TNK给药便捷，全球许多卒中中心已超说明书使用TNK治疗AISo我国自主研发的TNK,多项临床研究证实了其对急性心肌梗死的疗效和安全性。2022年12月，最新发布的急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识推荐意见汇总如下：01适应证与时间窗（1）发病4.5

4、h内符合rt-PA静脉溶栓适应证的AIS患者，静脉注射TNK有效且安全性好（I级推荐,A级证据）。（2）TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（I级推荐,A级证据）。（3）在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS,可使用TNK静脉注射（级推荐，B级证据）。（4）对发病4.524h,或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h,伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（HI级推荐，C级证据）。02静脉溶栓桥接血管内取栓对于发病4.5h内伴有大血管闭塞并拟行桥接取栓的AIS患者。25mg/kgTNK较标准剂量rt-PA静脉

5、溶栓显著提高再灌注率，并缩短动脉穿刺时间（口级推荐，B级证据）。03剂量选择AIS静脉溶栓推荐使用TNK剂量为0.25mg/kg静脉注射，最大剂量不超过25mg（I级推荐，A级证据）。04安全性TNK0.25mg/kg与标准剂量rt-PA静脉溶栓治疗AIS的安全性相似，未增加颅内出血风险（A级证据）。缺血性卒中急性期rtPA、UK静脉溶栓治疗的使用方法，中国脑卒中防治指导规范（2021年版）总结如下：1.rt-PA静脉溶栓治疗的使用方法12-23小时内rtP1.k溶整的堵应证、证及相对证tta1 .何皎血性IH军中导致的“鲸功能缺损死状2 .症状出现时间V3小时3 .年48岁4 .J看或签署知

6、情用意桂禁忌证1.怪内出血（包括IH实版H，ib、IM室内由血、蛛M腹下腔出血、硬腰F/外血肿等）5 .既往母内出血史6 .近3个月的产I1.t头像外伤史rft1.H小中史7 .惬内肿福、巨大想内动脓心8 .近期（3个月内）“将i内世椎情内术9 .近2冏内有大餐外科手术10 近3周内/f肠或泌双111血11 活动性内就出血12 后动脓号夹层13 .近1周内有在不盼IK迫止血部位的动脓穿刎”.血Hi升高1收蝠抵Z80mmHg或好张Hi21.OOmmIIg14 .急性出血何!向.包拈血小板计数VIOOXK）1.rfC他情况15 .24小时内授受过低分子IH素治疗14.口服抗微剂H.INR1.7或P

7、TI5秒15.48小时内使用搬血制抑IM剂或Xa因子抑IH剂.或各种实验室检表界常（如APTT、INR.血小板“攻、ECT.TTrtiXa因子活性测定等）1.6MMV2.8mmo1./1.或22.22InmoI/1.17.买CT或MR1.ie示大面枳快死（HS死而枳1/3大IW中动脓供血区）卜列情况尚诬慎电电和权衡溶检的风险与佚益（即ZA然存在一项双彩顶相对策给证.假并非绝对不健澹检1 .轻P非致残性脑卒中2 .解状出速改伸的卒中3 .惊厥发作痘出现的神经功能损害（与此次脑卒中发生相关）4 .像外段颈部动脓夹屎5 .近2周内严小外伤（未伤及头径）6 .近3个月内仃心肌悚死史7 .孕产妇8 .痴

8、呆9 .吃住疾鹤遗国较近神经功脆戒族10 .未破裂H未经治疗的动舲脉崎彩、候内小动脓曲（V1.omm）11 .少量脑内微H1.U1.10个）12 .使用地禁内物13 .类脑卒中注Irt-PA加抵织小奸洎*解澈油剂.衣12-31.4INRi国际标准化比ff1.APTT.活化部分制值修时他hECTi蛇舲*皓时间：TT.MmMI时间.表12-33.0-4.5小时内rt-Pz静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1 .缺血性脑卒中导致的神经功能缺损2 .症状持续3.04.5小时3 .年龄18岁4 .患者或家属签署知情同意书。禁忌证同表22相对禁忌证（在表122基础上另行补充如下）1 .使用抗凝药物

9、且INR1.7或PT15s2 .严重脑卒中（N1.HSS评分25分）注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中最衣：【NR国际标准化比值。剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注,其余90%药物持续静脉滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者。低剂量用法:rt-PA0.6mg/kg（最大剂量为60mg）,其中总量的15%在最初Imin内静脉推注，剩余的85%以输液泵入，持续滴注1ho2. UK静脉溶栓治疗的使用方法表12-46小时内尿激醒静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1 .有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2 .症状出现V6

10、小时3 .年龄1880岁4 .意识清楚或嗜睡5 .脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6 .患者或家属签署知情同意书。禁忌证同表12-2给药方法尿激酶IOO万150万IU溶于生理盐水100200m1.f持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者。总结与展望目前TNK静脉溶栓治疗AIS已经积累了大量的证据，包括TAAIS.ATTEST.NoR-TEST、EXTEND-IATNK和ACT等研究。这些研究表明，TNK疗效不逊于rt-PA,且可能具有更高地安全性，在大血管闭塞患者中可能实现更快更完全地再灌注，尤其TNK单次静脉注射的给药方式，方便快捷，适合转运患者，缩短静脉溶栓至股动脉穿刺时间，显示了良好的应用前景。期待更多的临床研究能为TNK静脉溶栓治疗A1.S提供更确凿的证据，也期待更多新型溶栓药的研发为AIS的救治提供更有力手段。参考文献：中国医师协会神经内科分会脑血管病学组.急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识J.中国神经精神疾病杂志.2022.48(11):641-651.2中国脑卒中防治指导规范(2021年版).