城镇职工医保居民医保生育保险政策培训课件.ppt

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1、医疗、生育保险政策综述医疗、生育保险政策综述概况概况今后工作方向今后工作方向生育保险生育保险城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险第一部分 概况一、社会保险二、基本医疗保险基本养老保险基本养老保险基本医疗保险基本医疗保险失业保险失业保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险一、社会保险第一部分 概况一、社会保险二、基本医疗保险二、基本医疗保险什么是基本医疗保什么是基本医疗保险险基本原则基本原则组成部分组成部分第一部分 概况二、基本医疗保险第一部分 概况 基本医疗保险是由专门的社会保险机构进行组织和管理的一种社会保险形式。当人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由

2、国家或社会专门机构向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。（一）什么是基本医疗保险二、基本医疗保险第一部分 概况强制性原则强制性原则普遍性原则普遍性原则保障性原则保障性原则补偿性原则补偿性原则共济性原则共济性原则（二）基本原则一定福利性原则一定福利性原则专项基金原则专项基金原则公平与效率相结合原公平与效率相结合原则则二、基本医疗保险第一部分 概况（三）组成部分城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险第二部分第二部分第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险覆盖范围覆盖范围缴费方式及比例缴费方式及比例

3、医疗待遇医疗待遇就医流程就医流程职工医保大病救助保职工医保大病救助保险险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助门诊慢性病门诊慢性病一、覆盖范围第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险一、覆盖范围 市区所有部、省属单位，市属、区属所有机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织等单位及其职工（包括退休人员）。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险二、缴费方式及比例二、缴费方式及比例姓名姓名缴费基数缴费基数（平均工资）（平均工资）单位单位缴费缴费比例比例单位单位

4、缴费缴费金额金额个人个人缴费缴费比例比例个人缴个人缴费金额费金额划入个划入个人帐户人帐户比例比例划入划入个人个人帐户帐户金额金额备注备注张三（44岁）50007%3502%1003%150在职李四（45岁）50007%3502%1003.5%175在职王五（60岁）4000-3.8%152退休赵六（70岁）-3.8%152退休第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险三、医疗待遇级别医院范围起付线（元）报销比例在职退休乡级乡镇卫生院（社区医疗机构）20088% 91%县级二级或相当规模以下（含二级）医院40086% 89%市级二级或相当规模以下（含二级）医院50086%89%三

5、级医院90082%85%市外1500统筹基金支付比例降低10%三、医疗待遇（一）起付线及报销比例第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险三、医疗待遇（二）最高支付限额 职工医保统筹基金最高支付限额为6万元。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险四、就医流程四、就医流程异地本地转诊转院就医异地急诊就医异地居住就医第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险五、职工医保大病救助保险五、职工医保大病救助保险 职工医保大病救助保险是指医保经办机构作为投保人，为参加全市城镇职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其保险年度内

6、发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保险。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险五、职工医保大病救助保险（一）缴费金额（二）报销比例及最高支付限额每人每年80元 参保职工保险年度内发生超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司按应结算费用的90%比例予以偿付。职工医保大病救助保险最高支付限额为28万元。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险六、公务员医疗补助补助范围补助范围补助经费的筹集补助经费的筹集补助经费的用途补助经费的用途第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗

7、保险六、公务员医疗补助（一）补助范围1. 国家行政机关工作人员和退休人员；2. 依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；3.参照国家公务员制度管理的单位机关工作人员和退休人员；4.审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；5.全供事业单位的工作人员和退休人员。（二）补助经费的筹集 医疗补助经费按照享受补助人员工资总额及退休人员退休费总数之和的6筹集，由同级财政列入当年财政预算，随着经济发展，医疗补助经费比例可作相应调整。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险六、公务员医疗补助（三）补助经费的用途1. 在职人员按个人缴费基数，45岁以下人员划入个人账户3；45岁(

8、含45岁)以上人员划入个人账户4；退休人员以本人退休费为基数划入个人账户6，其中70岁以上的划入个人账户7。2.住院起付标准：一个缴费年度内第一次住院自付部分超过起付标准的，起付标准部分每人补助200元。3.住院起付标准以上至最高支付限额以下由个人负担的医疗费用，按以下标准补助：科级(含退休)以下人员90， 副处级(含退休)人员95，正处级(含退休)以上人员98。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险六、公务员医疗补助4.基本医疗保险最高支付限额以上至大病救助保险最高支付限额以内医疗费个人自付部分补助80。5.大病救助保险最高支付限额以上的医疗费补助95。6. 门诊慢性病医

9、疗费补助标准为：在职人员补助50；退休人员补助60，其中70岁(含70岁)以上的补助70。第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险六、公务员医疗补助七、门诊慢性病鉴定程序鉴定程序限额标准限额标准第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险七、门诊慢性病（一）鉴定程序申报鉴定结论审核公布鉴定结果鉴定（二）限额标准第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险七、门诊慢性病序号重症慢性病病种医疗总费用限额标准（元/月）1恶性肿瘤2丙型病毒性肝炎12003肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后0-1 年700

10、01-3 年50003 年以上40004结核病 3005重性精神障碍3006心脏瓣膜置换术后3007心脏搭桥术后3008血管支架植入术后6009急性脑血管疾病后遗症30010冠状动脉粥样硬化性心脏病30011高血压病（有心、脑、眼并发症之一）40012糖尿病（合并感染或有心、脑、眼并发症之一）50013慢性阻塞性肺气肿40014慢性心力衰竭40015肝硬化60016系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）60017重症肌无力30018类风湿性关节炎35019强直性脊柱炎35020慢性肾功能不全（含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症）80021肺间质纤维化50022癫痫300城乡居民基本医疗

11、保险城乡居民基本医疗保险第三部分第三部分第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险参保范围参保范围缴费方式缴费方式医疗待遇医疗待遇居民大病保险居民大病保险城乡居民基本医疗保险第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险一、参保范围 农村居民；城镇非从业居民；各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生； 国家、省和我市规定的其他人员。一、参保范围第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险二、缴费方式 缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。 2017年我市

12、城乡居民个人年度缴费标准为150元，我市全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为90元。二、缴费方式第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险三、医疗待遇三、医疗待遇起付线及报销比起付线及报销比例例最高支付限额最高支付限额第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险三、医疗待遇级别医院范围起付线（元）报销比例（%）乡级乡镇卫生院（社区医疗机构）200200-800元70%，800元以上90%县级二级或相当规模以下（含二级）医院400400-1500元63%，1500元以上83%市级二级或相当规模以下（含二级）医院500500-3000元55%，3000元以上7

13、5%三级医院900900-4000元53%，4000元以上72%省级二级或相当规模以下（含二级）医院600600-4000元53%，4000元以上72%三级医院15001500-7000元50%，7000元以上68%省外15001500-7000元50%，7000元以上68%（一）起付线及报销比例第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险（二）最高支付限额三、医疗待遇住院统筹基金年度最高支付限额为15万元。第三部分第三部分 城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险费用筹集费用筹集保障范围保障范围保障水平保障水平四、居民大病保险四、居民大病保险生育保险生育保险第四部分参保范围参保

14、范围缴费方式及比例缴费方式及比例医疗待遇标准医疗待遇标准生育保险第四部分第四部分 生育保险生育保险一、参保范围一、参保范围 我市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户。第四部分第四部分 生育保险生育保险二、缴费方式及比例 用人单位缴纳生育保险费； 职工月平均工资总额的0.65%； 国家机关和其它由财政负担工资的用人单位缴费月平均工资总额的0.3%。二、缴费方式及比例第四部分第四部分 生育保险生育保险三、医疗待遇标准（一）产前检查限额500元；（二）自然分娩限额1800元，助产限额2000元；剖宫产限额3200元；（三）门诊流产限额200元，住院流产限额1000元；（四）产前产后生育常见并发症；第四部分第四部分 生育保险生育保险三、医疗待遇标准今后的工作方向第五部分（一）持续推进全民全面参保。（一）持续推进全民全面参保。（二）全力推进异地就医住院医疗费用直接结（二）全力推进异地就医住院医疗费用直接结算工作。算工作。（三）大力推进医疗保险经办管理服务创新。（三）大力推进医疗保险经办管理服务创新。