黑黑龙江省医疗黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程.docx

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1、黑黑龙江省医疗黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称“异地就医直接结算”）经办业务管理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高服务水平，根据国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（医保发（2022）22号）要求，制定本规程。第二条本规程所称异地就医是指我省基本医疗保险（含生育保险）参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。异地就医直接结算是指参保人员异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与联网定点医药机构按医疗保障服务协议（以下简称医保

2、服务协议）约定审核后支付。第三条本规程适用于基本医疗保险（含生育保险）参保人员异地就医直接结算经办管理服务工作。其中基本医疗保险（含生育保险）包括职工基本医疗保险和职工生育保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。第四条异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级经办机构承担全省异地就医结算业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施，建设和完善省级异地就医结算系统，辖区内异地就医直接结算业务协同、资金管理和争议处理等职能。各统筹地区应按照国家和省级异地就医结算政策规定，及时出台本地配套政策，做好异地就医备案管理、问题协同处理和资金结算清算等工作。各级财政部门会同医疗保

3、障部门按规定及时划拨异地就医预付金和清算资金，合理安排医疗保障经办机构的工作经费，加强与医疗保障经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。第五条异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地区的医疗保险基金。第六条优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的异地就医直接结算服务。具备条件的，可按规定将符合补充医疗保险、医疗救助等支付政策的医疗费用纳入异地就医直接结算范围。第二章范围对象第七条参加基本医疗保险（含生育保险）的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。（一）异地

4、长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保统筹区外工作、居住、生活的人员。（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。第三章登记备案第八条参保地经办机构按规定为参保人员办理登记备案手续。（一）异地安置退休人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .黑龙江省市（地）异地就医登记备案表（以下简称“备案表”,见附件D;3 .异地安置认定材料（提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或提供个人承诺书，见附件2）。（二）异地长期居住人员需提供以下材料：1 .医保电子

5、凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .备案表；3 .长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .备案表；3 .异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。（四）异地转诊人员需提供以下材料：1 .医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2 .备案表；3 .参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。（五）异地急诊抢救人员视同已备案。（六）其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡其中之一以及备案表。第九条参保人员可在参保地经办机构

6、窗口、指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP,国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、龙江医保微信公众号等多种渠道申请办理登记备案手续。通过线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。鼓励有条件的地区为参保人员提供即时办理、即时生效的自助备案服务。第十条异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；参保地设置变更或取消备案时限不得超过6个月。跨省临时外出就医人员备案后，有效期不得少于6个月。第十一条参保地经办机构在为参保人员办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵

7、团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有联网定点医药机构享受住院和门诊费用异地直接结算服务。第十二条参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，出院不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。第十三条参保地经办机构要及时为参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将异地就医备案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至异地就医管理子系统，方便就医地经办机构和定点医药机构查询。第十四条参保人员未按规定申请办理登记备案手续，在异地定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。第四章就医管理第

8、十五条各统筹地区经办机构负责指导将本地符合条件的定点医药机构纳入异地联网结算范围，就医地经办机构按要求在省异地就医管理子系统中做好联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等相关信息动态维护工作。不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开通联网结算服务，享受同样医保政策、管理和服务。第十六条联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊慢特病直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员未办理异地就医备案的，可在定点医药机构指引下申请办理登记备案手续，出院结

9、算前完成登记备案的，联网定点医药机构应提供异地就医直接结算服务。第十七条参保人员在就医地联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。第五章预付金管理第十七条预付金是参保地经办机构预付给就医地经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金，分为省内和跨省两部分，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年第四季度医保结算金月平均值的两倍核定年度预付金额度，按年清算。第十八条市（地）级预付金由市（地）级经办机构异地就医结算账户划拨至省级经办机构异地就医结算账户，再由省级经办机构划拨至省级异地就医财政专

10、户，清算退款按原渠道进行。第十九条预付金在各级异地就医结算账户中留存所产生的利息，年终划拨至同级基本医疗保险财政专户账户中。第二十条预付金初始额度，由各市（地）级经办机构以文字形式（加盖公章）上报预付金额度（分省内和跨省），省级经办机构核定，在省异地就医结算系统中生成黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书（附件3-1）、黑龙江省市（地）异地就医预付金收款通知书（附件3-2）。每年1月底前，省级经办机构根据国家对我省异地就医预付金核定金额和上一年度省内各统筹区异地就医直接结算资金支出情况，核定各市（地）级经办机构本年度应付的预付金（分省内和跨省），在省异地就医结算系统中生成黑龙江省市（地）异地

11、就医年度预付金额度调整付款通知书（附件3-3）、黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整收款通知书（附件3-4）o第二十一条建立预付金预警和紧急调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%,为黄色预警，各地要加强关注。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增机制。当预付金使用率出现红色预警时，省级经办机构对调增预付金的市（地）级经办机构下达黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增付款通知书（附件35）。第二十二条省异地就医管理子系统发布黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书（附件3-1）、黑龙江省市（地）异地就医预

12、付金收款通知书（附件3-2）、黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书（附件33）、黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书（附件34）的11个工作日内，省异地就医管理子系统发布黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增通知书（附件35）的7个工作日内，市（地）级经办机构须完成向省异地就医结算账户的预付金拨付工作。第六章医疗费用结算第二十三条医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。第二

13、十四条参保人员异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，省内就医按照全省三项目录规定执行，跨省按照就医地三项目录规定执行。异地就医人员享受待遇标准，包括基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等，省内及跨省执行参保地政策。参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定报销规则。第二十五条省内异地就医直接结算费用按照明细信息进行传输，由就医地经省异地就医结算系统传输至参保地；跨省异

14、地就医直接结算费用，就医地经办机构将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。参保地按照当地医保政策进行分解计算个人及各项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。就医地定点医药机构根据回传信息与参保人员进行结算。第二十六条参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费

15、用。第二十七条定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写外伤无第三方责任承诺书（附件10）,为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。第二十八条异地联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供住院期间外院检查治疗或定点药店购药单（见附件11）,加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费

16、用纳入本次住院费用异地直接结算。因故无法直接结算的，参保地应支持手工报销。第二十九条参保人员在就医地联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，根据黑龙江省省异地就医住院结算单（附件12）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。第三十条就医地经办机构在参保人员发生住院费用直接结算后3日内将医疗费用明细上传省异地就医管理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药费用及其明细项目。第三十一条就医地经办机构应在次月15日前完成上月异地就医费用审核，如未按时完成，次月18日后系统自动将数据处理成已审核状态。就医地经办机构在次月20日前完成与异地定点医药机构对账