骨科屈肘功能重建术技术操作规范.docx

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1、骨科屈肘功能重建术技术操作规范（一）背阔肌移位术【适应证】屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.Schottstaedi（双极移位）法（1）麻醉与体位：全身麻醉，侧卧位，患侧向上，（2）切口：于腋后线腋窝顶点与骼后上棘的连线（相当于背阔肌外缘）内侧2.5Cm的平行线为轴线向两侧设计肌皮瓣。在腋窝处做“Z”形切口，并于上臂内侧向肘部延长；沿肘横纹做切口，止于前臂梯侧近端。（3）操作方法在背阔肌外上缘显露并分离胸背血管及神经，向上直至肩胛下血管，在胸外侧切断结扎胸背血

2、管与胸外侧血管的交通支。沿该肌外缘肌肉深面向远端分离肌皮瓣，根据所需长度在背阔肌起始部切取部分腰背筋膜，再沿该肌内缘向近端掀起肌皮瓣，直至止点，然后切断。闭合背部切口。不能直接缝合者，可作游离植皮。患者改取仰卧位，患肢外展90。将带神经血管蒂的背阔肌肌皮瓣置入上臂切口，肌肉缝成圆筒状,起点筋膜与肱二头肌或旋前圆肌止点做编织缝合，于肘关节最大屈曲位将背阔肌止点通过胸大肌深面与椽突行腱骨固定。术后处理：最大屈肘位石膏制动6周，去除后在三角吊带保护下活动肘关节，9周后进行不受限制的主动及被动功能锻炼。2.HovnanianC单极移位）法操作方法基本同SChOttStaedt法，其差别仅在于背阔肌止点

3、保留在原位，不作切断。【注意事项】1.背阔肌单极移位操作简单，双极移位动力肌呈直线，更有利于肌力的发挥。背阔肌有损伤史或肌力相对较弱时，宜采用双极移位。2.由于手术创面大、渗血多，术后较易形成血肿。（二）胸大肌移位术C1.ark法（胸大肌胸肋部移位术）【适应证】屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉；仰卧位。2.切口起自喙突，沿胸大肌三角肌沟到胸大肌止点，再沿胸大肌外侧缘向下至第7肋骨平面。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）切开皮肤及皮下组

4、织，分离皮瓣后沿胸骨和肋软骨、腹直肌鞘前层切断胸大肌胸肋部起点，并在锁骨部和胸肋部之肌间隙做钝性分离直至掀起整个胸肋部，注意保护胸前内侧神经血管蒂，该神经血管蒂约在喙突垂直线与第3肋骨交叉处入肌。（2）于腋部切口与肘部切口之间做一宽大的皮下隧道，将已卷成筒状的胸大肌胸肋部通过皮下隧道放人上臂，其起点筋膜与肱二头肌或旋前圆肌止点做编织缝合，随后切断其肱骨止点筋膜并缝至喙突（SChOtiSraedT改良），张力调节同本节“背阔肌移位术”。（3）术后处理：最大限度屈肘位石膏制动6周，去除石膏后在三角吊带保护下活动肘关节，9周后进行不受限制的右动及被动功能锻炼。【注意事项】若肩周肌肉严重麻痹，术后将产

5、生肩部与屈肘的同步运动。因此，应2期行肩关节融合术。Brooks和Seddon法（胸大肌止点移位术）【适应证】同本节C1.ark法”【禁忌证】同本节C1.ark法”【操作方法及程序】1.麻醉与体位全身麻醉仰卧位。2.切口切口起自胸大肌三角肌沟远端，止于上臂近1/3与中1/3之交界处。另做肘部“S”形切口。3才兼作方法（1）沿腋部切口线切开皮肤及皮下组织，尽可能贴近骨面切下胸大肌止点并向胸壁分离。向外上牵开三角肌，显露肱二头肌长头，于肱二头肌沟近端切断长头，游离长头肌腱及相应肌腹，切断结扎进入长头肌腹内的血管，将肱二头肌长头肌腱与肌腹完全游离至止点，并通过远侧切口将其抽出。（2）将肱二头肌长头放

6、固原处，肌腱端穿过胸大肌止点并返回下段，拉紧后与胸大肌止点及远端自身作编织缝合。（3）张力调节及术后处理同本节“背阔肌移位术”。【注意事项】1.若胸大肌锁骨部力量强大，可仅以锁骨部为动力。2.同本节“C1.ark法”.（三）屈肌群起点上移术（SteindIer手术）Bunne1.1.改良法【适应证】同本节“背阔肌移位术”。屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。同侧无可供移位的背阔肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉。仰卧位，上肢

7、外展。2 .切口以肱骨内上懿为中心，在其后做弧形切口，近端达内上锻上7.5Cm左右，远端沿旋前圆肌内缘达前臂中段。3 .操作方法（1）切开皮肤及皮下组织，保护内侧的尺神经及后外侧的正中神经。切开分离尺侧腕屈肌2个头之间的腱膜组织，切断旋前圆肌、楼侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌及尺侧腕屈肌在肱骨内上髀的共同起点，向远端游离约4cmo（2）将取自大腿的阔筋膜（约3cmX7cm）包裹延长屈肌群起点后，在屈肘135位将旋前圆肌与屈肌总起点上移至内上黑上约5cm的肱骨外侧骨面（要避免对正中神经造成卡压），采用钢丝抽出法将其固定在凿出的粗糙骨面上，钢丝通过钻出的肱骨骨洞用纽扣固定在臂后侧。尺神经做皮下前置。（

8、3）术后石膏托制动上肢于屈肘90、前臂旋转中立位，余术后处理同本节“背阔肌移位术”。Mayer和Green改良法【适应证】1.骨间肌蚓状肌功能障碍所致的爪状畸形、但掌指关节和指间关节活动基本良好者。4 .行动力型重建者其移位肌肉的肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。5 .局部有感染灶、术后可能感染者。6 .操作方法基本同本节“Burne1.1.改良法”其区别在于：切取旋前圆肌与屈肌群总起点时连同一部分肱骨内上牌切下，向上游离5cm后，通过一个螺丝钉固定于肱骨下端屈侧偏外的相应骨面上。【注意事项】此手术术前必须充分估计前臂屈肌群的肌力，可采用Steindkr效应”加以

9、判断：将患者上肢前屈后与躯体成90位并适当旋转以消除重力的影响，若此时患者能通过屈指、屈腕及前臂旋前动作而屈肘，表明待上移的前臂屈肌群力量足够。否则，对此手术的选择应慎重。（四）尺侧腕屈肌倒转移位术【适应证】屈肘功能障碍，但肘关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力达4级以上者。同侧无可供移位的背阔肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力达4级以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉；仰卧位，上肢外展90。2 .切口起自腕反侧，沿尺侧腕屈肌上行至前臂中、上1/3交界处。另于肘部及三角肌止点前侧分别做横切口及纵切

10、口。3 .操作方法（1）在前臂切口内显露尺侧腕屈肌远端部分并将止点切断，逆行游离该肌并切断结扎进入其远端2/3的血管。（2）肘部、臂及前臂切口做皮下贯通，将尺侧腕屈肌腱经肘部由上臂切口抽出。于前臂切口将逆转的尺侧腕屈肌肌膜与邻近肌膜间断缝合数针固定并缝合前臂及肘部切口。（3）在上臂切口内将尺侧腕屈肌腱与三角肌止点做编织缝合。张力调节及术后处理同本节“背阔肌移位术”。【注意事项】连接3个切口的皮下隧道须宽松，在逆转过程中勿使尺侧腕屈肌腹扭转。（五）肱三头肌移位术【适应证】屈肘功能丧失而又无法施行上述肌肉移位术，且肱三头肌肌力达4级以上，或肱三头肌与肱二头肌有明显的同步收缩者。【禁忌证】1.伴有全

11、身性疾病、不能耐受手术者。2 .局部有感染灶、术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，上肢外展90o在止血带控制下手术。3 .切口上臂后正中纵切口。另做肘前“S”形切口。4 .操作方法（1）于上臂切口显露肱三头肌止点，游离保护尺神经和槎神经，将肱三头肌止点切断后游离至臂的下1/4处。（2）于肘前切口显露肱二头肌止点，将肱三头肌止点通过上臂前外侧皮下隧道缝合于肱二头肌止点肌腱，张力调节同本节“背阔肌移位术”。（3）术后处理：最大屈肘位石膏制动6周，去除石膏后在三角吊带保护下活动肘关节周后进行不受限制的主动及被动功能锻炼。【注意事项】1.手术后患者将丧失主动伸肘功能，对日常生活可能造成新的不便，术前应向患者交代。2.肩外展功能较好者慎用本手术。