骨科复合组织瓣移植术技术操作规范.docx

《骨科复合组织瓣移植术技术操作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科复合组织瓣移植术技术操作规范.docx（8页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、骨科复合组织瓣移植术技术操作规范一、足背复合组织瓣移植术二、股薄肌肌皮瓣移植术三、背阔肌肌皮瓣移植术四、胸大肌肌皮瓣移植术一、足背复合组织瓣移植术【适应证】手部皮肤、肌腱、骨关节缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位。4 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动于第1、2跖骨间隙消失处（直径2Cm的圆形范围）。皮瓣轴心线为足背动脉搏动的平行线及向第1趾蹊的延伸线。皮瓣带趾伸肌腱时，解剖面在大隐静脉深层和肌腱深层。带肌肉时，在趾短伸肌深层。骨关节在第1跖骨腓侧及第

2、3跖骨胫侧进入骨间肌深层后，在第2跖骨深面游离。切取范围上界至踝关节，下界达趾蹊，内界在蹲长伸肌腱内侧，可包括大隐静脉，外界在小趾伸肌腱外侧可包括小隐静脉。（2）根据受区皮肤缺损面积，以足背动脉为轴心线设计皮瓣。（3）在小腿前下方及足踝部做纵形切口，找到胫前动静脉及腓深神经，继而向下游离出足背动静脉。（4）切开皮瓣内侧缘，找出大隐静脉，保持大隐静脉与皮瓣紧密相连，在皮瓣外侧缘将腓浅神经带在皮瓣上。根据皮瓣携带不同的复合组织，在不同的平面进行解剖。（5）切取足背肌腱皮瓣时，血管的解剖同足背皮瓣。在皮瓣两侧分别在趾长伸肌的踝长伸肌腱深面向血管主干进行游离。到达皮瓣的关键区（即足背动脉在第1跖骨间隙

3、消失处2cm的范围）切开骨膜，在骨膜下游离足背血管。同时在第1跖骨间隙基底部仔细显露足底深支，并结扎切断。若第I跖背动脉走行在骨间肌深层，分离困难，不能保留在肌腱皮瓣内，可切断结扎。结扎第1跖背动脉对皮瓣的血液供应影响不大。趾长伸肌腱分别在跖趾关节平面及在踝背韧带处切断，术中应保留趾短伸肌腱，并保护好在踝关节附近腓深神经进入趾短伸肌的分支，以免造成趾下垂。（6）足背跖骨皮瓣的切取同足背肌腱皮瓣,但在结扎切断足底深支血管后，应保留第1跖背动脉与第2跖骨间软组织的联系，保留肌袖以保证跖骨的血液供应，跖骨近端锯断或楔跖骨间韧带离断，远端行跖趾关节解脱。跖骨头软骨面根据受区情况作相应处理。（7）若切取

4、足背的肌腱、神经、关节皮瓣.皮瓣游离同足背神经和肌腱皮瓣。在游离跖趾关节时，将跖趾关节的静脉尽量带在皮瓣上。游离动脉时不要损伤关节支。根据受区需要选择跖骨切断平面用线锯锯断跖骨，切断跖骨两侧横韧带，在跖趾关节远端做指间关节解脱。（8）切取足背趾短伸肌皮瓣时，应注意在踝关节处识别、保护腓深神经及足背动静脉向趾短伸肌发出的神经肌支及血管.并在肌肉四周沿肌肉深层骨膜上游离解剖。（9）切取带姆甲瓣足背皮瓣或切取带第2足趾足背皮瓣时，还应仔细解剖第1跖背动脉并注意保护到姆趾或第2趾的血管分支。（IO）足背供区皮肤缺损直接缝合有张力时，取皮片移植。若切取带第2跖骨的足背骨皮瓣的供区处理时，可将第2趾截趾，

5、将第1、第3跖骨拉拢靠近,并将踝长伸肌肌腱与3-5趾趾伸肌腱缝合，以覆盖残留的跖骨间缺损，并在腱周膜表面植皮。(I1.)足背供区皮肤一般不能直接缝合，需取皮片移植。【注意事项】1.在关键区游离足背血管时，应在骨膜下游离，以确保血管不受损伤并保持与皮瓣的联系。2 .切取足背肌腱皮瓣时，切勿损伤腓深神经趾短伸肌肌支，并应将趾长伸肌腱远端拉紧与趾短伸肌腱缝合，以避免趾下垂。3 .切取跖骨或切开跖趾关节时，应切除第2趾，并将第跖骨头牢固固定，以增强横弓，以免影响负重和行走。4 .切取足背肌腱皮瓣时，由于术后供区植皮常有瘢痕形成及足部水肿，克服这个弊病的最好方法是用腓动脉穿支升支供应的逆行外踝上岛状皮瓣

6、覆盖足部供区皮肤缺损，不仅外观接近正常足，而且可以克服上述弊端。5 .有足背动静脉损伤或栓塞者，胫后动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。6 .有足背皮肤瘢痕者，有足背手术史者，有第1、2跖骨骨折史者，经常在水田工作的农民应慎用本皮瓣。二、股薄肌肌皮瓣移植术【适应证】1.前臂缺血性肌肉挛缩及外伤性肌肉缺损须重建者。7 .臂丛及周围神经损伤后的功能重建。8 .骨髓炎、瘢痕、溃疡或肿瘤切除所致的皮肤肌肉缺损，需组织充填修复者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部感染灶，术后可能感染者。3 .供区有外伤及手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。

7、4 .体位仰卧位。5 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点为股薄肌上1/4与下3/4交界处。皮瓣轴心线为耻骨结节与股骨内侧牌后缘的连线，相当于股薄肌的前缘。皮瓣必须设计在股薄肌的表面，解剖面在肌肉深面的肌膜外。皮瓣切取范围上界在大腿内侧、耻骨结节下4cm,下界为该肌中下1/3交界处。但肌肉及腱性部分可延伸至胫骨内侧牌处。后界为股薄肌后缘，前界为耻骨结节至股骨内侧牌后缘的连线。（2）按受区需要在股薄肌表面设计肌皮瓣。（3）在肌皮瓣的近端前缘切开皮肤，在深筋膜y,耻骨结节下方识别长收肌和股薄肌。（4）牵开长收肌或在近端切断长收肌.在长收肌深面、短收肌浅面、股薄肌上1/4与下3/4交界处。可见在股薄肌前

8、缘深面进入股薄肌的神经血管束，沿神经血管束向近端继续游离至股深动脉或旋股内侧动脉及其伴行静脉的起始处。若在股薄肌上部无血管蒂，可在该肌中下部寻找血管蒂。（5）确认有正常血管蒂后即可切取游离皮瓣。（6）在膝关节内侧缝匠肌止点处，找到股薄肌的止点腱，牵拉该腱可使股薄肌紧张，证实无误后，切断该腱止点，并由远向近掀起肌皮瓣，游离到拟切断的肌肉近端部分，至此股薄肌肌皮瓣已完全游离。（7）根据受区对血管蒂长度的需要，在适当位置切断血管蒂及闭孔神经，将肌皮瓣转移至受区开始移植，供区皮肤缺损直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1 .在游离皮瓣前后缘时，切开一侧边缘后应及时将皮下与肌膜固定数针，以防止皮瓣与其下的肌

9、肉分离。2 .皮瓣远端不宜超过股薄肌中下1/3交界处。3 .股薄肌有多组营养血管，但以于肌腹上1/4处入肌的股深动脉的股薄肌支为主，只要保留该支即可保证皮瓣血液供应。主要营养血管来自旋股内侧动脉者，应在该动脉的近端切断。三、背阔肌肌皮瓣移植术【适应证】各种原因所致的四肢皮肤缺损及肌肉功能障碍者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。5 .供区有外伤或手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。6 .体位侧卧位。7 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为轴心线距腋窝顶点下710cm处（相当在第5肋间隙与肩胛骨外缘相交处），

10、背阔肌外缘向内约2cm处为胸背动脉入肌点。皮瓣的轴心线为腋后窝顶点与骼后上棘的连线、解剖面在背阔肌的深面。皮瓣切取范围上界至腋窝顶部，下界达第12肋下方5cm,外界可达腋中线，内侧界达脊柱缘。（2）根据受区面积，在背阔肌表面设计肌皮瓣。（3）首先做背阔肌肌皮瓣外缘上部切口，切开皮肤后识别并游离背阔肌前缘，在第5肋间与肩胛骨外缘相交处，仔细在背阔肌深面游离，并掀起该肌，在背阔肌外缘内侧约2cm处，即可看到胸背神经血管束在该处入肌。（4）继续向下切开背阔肌前缘的余下部分，并在背阔肌的深面由外侧向内侧钝性游离至肌皮瓣的内侧缘深面。在游离过程中应仔细分开背阔肌与前锯肌和腹外斜肌相结合的部位，直至腰背筋

11、膜。并根据实际需要带上部分腰背筋膜，切断腰背筋膜远侧起始处。（5）在背阔肌下部深面游离过程中，会遇到肋间血管穿支，须一一仔细切断结扎。（6）切开皮瓣内侧缘，由远及近掀起肌皮瓣。在游离内侧缘上部时，应仔细将背阔肌与大圆肌分开，并游离背阔肌至肱骨干止点。（7）根据血管蒂长度需要，胸背血管可进一步向近侧游离至肩胛血管分叉处或游离至肩胛下血管在腋血管的起始处。胸背神经游离至臂丛后束的起始处。（8）观察肌皮瓣血液供应良好，刺激胸背神经可见肌肉明显收缩后，待受区准备妥当，即可切断神经血管蒂及在胧骨干的止点，进行移植。供区皮肤缺损直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.用于肌肉功能重建者，肌力应在4级以上。2

12、.第5肋间隙与肩胛骨外缘相交处为胸背神经血管束入肌处的体表投影，于此处分离时应避免损伤胸背血管神经束。3 .切取背阔肌常只涉及其外侧部分。切断背阔肌时，应仔细结扎出血点。由于创面较大、渗血较多，术后仍有出现血肿可能。4 .皮瓣切取面积较大时，其瘢痕可能影响上肢功能。四、胸大肌肌皮瓣移植术【适应证】各种原因所致的身体皮肤或组织缺损或肌肉功能障碍者。【禁忌证】.1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。5 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。6 .体位仰卧位。7 .手术操作（1）锁骨头肌皮瓣移植术皮瓣设计：关键点于锁骨中点下方3-5Cm处。

13、此点为胸肩峰动脉的入肌点，皮瓣轴心线为通过关键点做与锁骨的平行线。解剖面在胸大肌深面，皮瓣切取范围上界平锁骨，下界平乳头，外侧界为胸大肌外侧缘，内侧界为胸骨缘。根据受区需要沿轴心线设计皮瓣。沿锁骨下缘做横切口，向外侧延长至三角肌胸大肌沟。勒开皮肤，以头静脉为标志，分开三角肌与胸大肌，并继续将胸大肌上缘游离至胸大肌锁骨部起点外侧。在锁骨内侧半下缘，切开骨膜行骨膜下剥离，使胸大肌锁骨部上缘完全游离。在三角肌胸大肌沟内沿头静脉向近端解剖，在胸大肌深面即可找到胸肩峰动脉进入胸大肌的肌支及其伴行静脉和支配胸大肌的胸前神经。血管神经从肌上缘进入肌肉。切开皮瓣下缘及内侧缘，在胸大肌的胧骨干止点分离胸大肌前后

14、两层腱板,切断腱板前层止点，从腱的下方很容易沿锁骨与胸肋部浅沟将胸大肌的锁骨部和胸肋部分开。在胸大肌与胸小肌间隙游离并掀起锁骨部皮瓣。根据血管蒂长度需要，缗续沿胸肩峰血管向近端游离。若肌皮瓣移植术血液的供应良好，待受区准备妥当后，即可切断神经血管蒂行游离移植。（2）胸肋部肌皮瓣移植术皮瓣设计：关键点为锁骨中点下方35cm处。皮瓣的轴心线为喙突与剑突的连线，此线为胸肩峰动脉的胸肌支的行梗投影。解剖面在胸大肌深面、切取范围上界为锁骨下方，F界为腹直肌前鞘，部，外侧界为腋中线，内侧界为胸骨缘。根据受区需要沿轴心线设汁皮瓣通常设汁山外向内下的斜形肌皮瓣。顺行法切取胸肋部皮瓣：首先切开胸肋部肌皮瓣的外侧

15、缘，在腋前线沿胸入肌外侧缘剥离，并在胸大肌深面肌膜外，向上翻起胸大肌外侧缘，在锁骨中线处的肌沟内，显露胸肩峰动脉的h胸肌支、伴行静脉及胸前内侧神经。继续沿胸肋部外侧缘向F游离至腹g肌前鞘，并切取适当长度的腹直肌前鞘。在胸大肌深面、胸小肌和肋叫肌表曲、由外向内游离胸大肌至胸骨缘。切开肌皮瓣的内侧缘，离断胸大肌陶肋部的起始部。在切口内侧缘上部，沿锁骨部胸肋部的浅沟内将两肌分开。注意保护锁骨中线处进入胸肋部的血管。在切口外侧缘上方肱骨干处，将峋肋部与锁骨部肌腱止点分开，并切断胸肋部肌腱止点，此时，胸肋部除血管蒂未断外，已全部游离。若代二头肌可带蒂移位，胸肋部止点固定在喙突上，腹直肌前鞘与肱二头肌肌腱编织缝合，也可与肱楼肌或穿背洞等方法固定缝合。若游离移棺，切断血管神经蒂后，转移到受朕。供区皮肤缺损可直接缝合或植皮覆盖。逆行法则首先切开皮瓣外侧缘，在外侧缘的中下部，于胸天肌的深面，由外向内钝性游离，将胸大肌与胸小肌及胸壁分开。继而切开皮瓣的内侧缘。在肌皮瓣的下部切取部分腹直肌前鞘3提起腹直肌前鞘，由远向近，在胸大肌深面掀起肌皮瓣。在胸大肌深面肌膜下可看到支配胸大肌胸肋部的血管神经束、循此血管束，继续向近端在胸大肌锁骨部深面再仔细游离一段距离，到胸肩峰动脉主干。切断胸肋部在肱骨干的腱止点，并循锁骨部与胸