药剂科中药注射剂专项点评处方登记表.docx

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中药注射剂专项点评处方登记表医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性SU：口男；女年龄：妊娠期：口是；口否临床诊断：辨证论治：口是；否中药注射剂使用情况药品名称：基本药物：口是；口否给药途径：用药不适宜情况：适应症不适宜的；口遴选的药品不适宜的；口药品剂型或给药途径不适宜的；口用法、用量不适宜的；口联合用药不适宜或有不良相互作用的；疑似重复用药的；口其他，注明：处方医师：药师签名：选用溶媒：单次剂量:给药频次：输注浓度：输注速率：使用疗程：与其他药物联合使用：口相同途径；不同途径；鹿祀日期：处方科室：一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院药剂科进行中药注射剂处方专项点评。三、 使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、 使用时机：XXXXXX医院药剂科进行中药注射剂处方专项点评时。五、 使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。