等级医院评审院感组专家现场评审细节（包括检查科室检查内容检查方法）.docx

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1、评审记录（院感组）检查日期：4月牙4日上午检查科室检查情况备注神经外科病房查看5份手术病历，2份没有使用（1份介入）、另3份使用，头抱孟多2份、1份克林。查看监控小组工作记录，询问：一般小组成员包括哪些成员？科内做得较多的院感工作是哪些？答:手卫生、医疗废物收集、职业暴露等知识培训。手卫生依从性监测是多少？答不出，要求查看依从性与正确性监测资料，无法提供。问监控医生：你对手卫生进行培训，手卫生包括哪些内容？回答成了二前三后。名医生口罩佩戴错误，解释是刚查完房。问：你科的医院感染率是多少？一名医生不清楚，另一名医生回答8%。谁监测的？人工还是信息系统？要求查盾监测数据，科室提供了相关监测资料（P

2、PT打印），感染部位？下呼吸道最多。主要通过什么确诊？答：痰培养。痰培养的阳性率是多少？医生回答的是送检率。预防性使用抗菌药物有哪些规定？回答基本正确但不是根据预防使用的原则回答的，是举不同的手术如乳腺手术等，对可以使用的特殊情况进行详细的说明。神经外科的I类切口预防使用率是多少？50%o术后最多用长时间？一般72小时。神经外科重症病房共有13位在院患者，查看隔离单间的患者。患者为多重耐药菌患者，要求一名护士演示吸痰：护士穿准备的隔离衣，戴面罩与薄膜手套，问一天吸几次痰？12-16次，每次都这样使用一次性的吗？回答肯定。护士在吸痰过程中薄膜手套污染了吸痰管。要求医生此患者是什么菌？鲍曼，询问是

3、多耐、泛耐、还是全耐？答只有多粘菌素敏感，是泛耐。问：你采取了哪些院内防护措施？回答：床边隔离、注意个人防护、手卫生、有创操作时的防护、生活垃圾的处理、另一名护士补充查房与诊疗的顺序。这是固定的人员护理吗？一名护士答只护理此人。询问采取了哪些措施？回答物表消毒每天2次，回答不流畅。漏掉了器械的使用管理、外出管理、物表消毒方法等，提示从人机料水法环测梳理。医生是怎么知道MDR信息的，答检验科电话危急值报告。直看此患者使用呼吸机,要求一名医生就已经采取的VAP预防措施进行总结，医生只回答了抬高床头，其余内容均无关。要求一名护士进行回答，从护理的角度进行回答，回答的内容包括了床头抬高、每日评估拔管、

4、过滤器、冷凝水、加湿器更换、口腔护理、但没有强调口腔护理频次，经提示回答正确。另一名护士补充气囊压力监测。查看了口腔护理的洗必泰护理液。直看一名留置导尿患者，要求医生回答预防措施核心要点，医生与护士共同回答基本完整。问医生：科内培训了哪些内容?答：要多输液，另一名医生补充了插管指征、评估每日拔管、尿液性状的观察、定期尿常规检查、必要时培养。要求一名医生演示采尿标本，一医二护士共同完成错误（采样处错误，不是用注射器抽取）。要求一名医生演示洗手，此名医生洗完后害怕忘记了使用干手纸。查看该科的目标性监测资料、环境卫生学监测资料、询问监测采样谁在做？目标性监测3月份三管感染率为0,要求看在眼里2016

5、年的监测资料，询问护士如何监测的？值为百分率，数据来源与计算错误，不能提供来源，值不能与全省其它医院比较。环境卫生学监测中有两个值（0。33,括号旁还有个头。25,不能解释是什么意思。IeU为十万级的净化，回答十万级的正常值回答错误。问还有哪些监测资料？提供了医院感染病例等监测资料，2017年感染较多的是铜绿与鲍曼，但一名医生回答错误，回答的前第一位是大肠。医生均不清楚铜绿的耐药情况，回答铜绿的经验用药是阿米卡星，不是抗假单胞菌B类酰胺类。询问监测护士怎样布点的？回答基本正确。住院检验科微生物室是层流净化的，检查人员按要求进入。查看微生物室菌种保管情况，符合要求。免疫生化工作区无工作人员洗手设

6、施，外面的洗手设施只有四样，差废纸篓。询问工作人员痰标本的合格是多少？答95%,询问检查前最重要一步是什么？答涂片。回答了痰标本合格的条件。查看了标本灭菌室，查看了医疗废物交接记录（只有标本重量，无标本数量记录）查看耐药监测资料，医院不能做同源性分析，提供了耐药菌检出分析，无耐药直接趋势图，2016年的也没有。询问发现了MDRo如何与临床沟通，电话沟通，查看了危急值沟通记录。询问每季度向临床发布耐药分析，临床有无反馈？没有。查看了医疗废物桶内的医疗废物分类收集情况，免疫生化区有一个收集废液的消毒桶，反复询问什么作用？答处理患者标本，问是否高致病性的才这样？答都这样处理。消毒供应中心去污区，问：

7、你怎样保证需要外来器械必须通过消毒供应中心？答：手术通知单和设备科的高值耗材相关清单。器械能否不通过这里直接到手术室？不能。查看外来器械接收的所有登记，无使用后返回的清洗相关记录,护士长回答在信息系统中，但在信息系统中查看了两个包（蚊氏包和乳腺包），没有展示外来器械植入物包的返洗消毒记录。去污区其它工作人员正在手工清洗器械，但在水流下直接洗，不是在液面下洗。去污区外面的洗手设施为非接触式。从医务人员通道进行检查包装灭菌区，在医务人员通道处有洁具间，洁具分区明确，但拖把直接挂在墙壁上，下面无接水装置或水池，水会直接流于地面。查看压差表，询问有无维护记录，供应室追溯系统不能提供手术医生信息其它能查

8、询到。要求供应室护士演示信息系统的所有功能模块。一次性物品也入库和库存，不能显示手术室布类敷料信息。查看消毒供应室高压、低温灭菌器的所有监测，等离子体监测是设备自带的监测，不需要人工监测，询问监测发报告人员的资质，没有进行资质管理。询问外来植入物有无提前放行的时刻，反复询问3次，回答无。询问监测的要求，工作人员回答正确。入去污区查看工作人员防护情况，要求看氢氧化钠，回答按危化品专柜管理。评审记录（院感组）检查日期：4月25日检查科室检查情况备注综合ICU入口处有负压病室，进入。问：收什么样的病人？收病情危重的需要隔离的患者。什么叫负压？负压病房需要满足什么样的标准？均不知道，房间无压差表，只有

9、厂家来检测无记录。进风系统正确，回风系统不正确。缓冲间较小，所有设施不符合国家相关标准，收治患者无标准，工作人员也不知晓标准。只有1位患者，有呼吸机与尿管。查看单间病房，使用面积不达标。查看卫生间，患者所有便壶等由家属提供，出院时带回。查库房，有一次性气管管路，而在院患者使用的是可重复使用的，专家在后来的检查中反复询问为什么？回答节约成本。在一次性物品库房里有导管插管包，里面有孔巾。后来在核查防范措施中，就此问题反复追问，直接暴露科室没有落实最大的无菌屏障。在治疗室里，有医院灭菌的器械包，反复查看相关标识。要求医生回答示范如何进行中心静脉置管？回答中关于核心防控措施中“无菌巾尽量扩大范围，遵守

10、无菌措施”，专家反复询问如何无菌措施包括哪些？无菌巾的范围指哪些？结合包，说明医院没有落实最大的无菌屏障。询问护士再回答如何护理？护士回答正确，要求查看记录，但医院表示不能提供，随病历已存档。查看在院患者所有病历文书，在导管相关血流感染防控措施中，只有体温等，无核心防控措施。查看以前的出院患者，科室大部分插管患者为手术室置管的患者，科室没有进行插管。查看2016年三管目标性监测，2016年VAP平均值565询问医生护士，基本回答正确。专家要求看整改资料,但科室无法提供。询问监控护士如何布点采样？回答错误。要求查看依据，无法提供。查看治疗车上的无菌物品，洁具间。ICU污物通道与手术室麻醉复苏室相

11、通。布局不合理。在污染通道备有一个便盆供患者使用，使用医疗废物袋装着。询问医生利奈噗胺怎么用？回答正确。询问常见的多耐品种？耐药率是多少？与检验科分布的数据核实。手术室查看正在进行的剖宫产手术器械台，询问器械如何处理？应擦净血液，保湿处理。剖宫产手术，该院没有在手术室使用抗菌药物。询问如何术中保温，回答使用加温输液器，反复询问都是这样回答。要求提供此手术间当天所有手术的开台时间记录，查询是否落实了保证手术室自净的时间，提供的记录每两台手术之间都间隔30分钟，专家指出这是清洁时间，不能保证洁净系统自净的时间。查看手术室柜子里的物品，麻醉管道、气囊、面罩等均是一次性物品。有一个无菌盘，有抽好的药液

12、，询问护士答此患者备用的，回答多长时间效期，回答错误（4小时）；查看另一名手术室患者取内固定，查麻醉知情同意书，查抗菌药物使用情况，无。通过面板询问正常湿度，面板上湿度已超标，问如何处理？护士当场调整。询问医生预防性抗菌药物如何使用？回答正确。追溯正在使用的无菌包，能提供消毒与灭菌记录，但不能提供是否合格的判断。神经外科手术室正在进行的手术，自体血回输,专家查看所有输血相关记录，反复询问管理情况，查看了患者所有的检验结果，验证是否落实了外科手术部位感染预防与控制指南的术前控制措施。查看紧急灭菌处，无换鞋提示，专家当场指出。该院的腔镜器械在手术室处理镜头等光学器械，其它部分送供应室，有追溯系统，

13、但不能追溯清洗至包装的过程，只能追溯灭菌部分。专家指出布局的不合理处。该院无隔离手术间，查看了复苏室里所有储备的一次性无菌物品。脊柱外科直看了在院的6份病历,除1份没有手术没有使用抗菌药物外，其余均使用，品种为一代头狗，且使用时间没有超过48小时。询问医生相关知识，回答正确。急诊预检分诊台询问如何分诊？答：按主诉病情轻重分诊为1-4级，反复询问，没有回答感染性疾病的分诊方法。询问医院怎样进行培训的？谁培训的？要求查看培训考核资料。能提供,但实际不能落实。查看防护设备，询问哪种情况使用口罩？怎样知道发热？查看体温计处理情况，查看分诊登记，该院有分诊系统和登记本两种方式，在分诊系统上流行病学史只有

14、是或否的选项，不符合要求。询问急诊儿科医生，如果突然有一位传染性患儿你要处理，你怎样处理？从接诊到收院，回答正确。查看疫情上报，医生演示。询问过程中医生提供了收治手足口病患儿，在公共卫生科核实该院确实收治过此类患儿，且收治过水痘患者，因为该院无条件收治，工作解释为卫计委定点医院，要求查看文件。询问急诊内科的医生，传染病的分类与管理？回答正确。考核疑似传染病患者如何接诊，回答正确。要求演示传染病上报。询问使用最多的抗菌药物是哪些？询问使用依据？查看急诊B超室的耦合剂，符合要求，就没有再查其它。直看了急诊肌注室，查看医疗废物桶与生活垃圾桶里的废物分类收集情况，该院所有青霉素类小药瓶均按生活垃圾处理

15、，不符合要求。进入治疗室，通过柜子里的输液卡查询急诊科抗菌药物使用率（29/58）,其中三代头范4份。进行处置室查看，查看留观室，床间距达不到1.2米的要求，有发热隔离观察室与肠道隔离观察室，均不符合要求。查看所有治疗车上无菌物品情况，止血带有效期一个月错误。查看柜子里的防护用品，标签与内容不相符，专家反复追问，并要求提供标签上的物品。查看了内科抢救室与外科清创室。外科清创室与门诊手术室共用一个医务人员通道，能相通，专家指出患者能进入门诊手术室，区域划分不清楚。清创室内环境不合格，所有地方均查看了环境卫生学监测结果，该院所有结果一样，专家置疑监测结果的真实性。询问了相关人员的监测如何采样，如果

16、工作人员相关专业知识不掌握，只会死背难以面对专家的进一步问题。查看门诊手术室登记本，检查前2天没有手术患者了。专家也指出了这样不对。询问2处如何消毒并查看。查看手术室无菌物品柜里面的物品是否落实了先进先出原则。门诊手术医生洗手后不能自动开门，专家指出了不合理性。门诊检验科门诊使用标本转运箱转运标本至住院检验科，查看库房物品储存情况，查看采血窗口是否落实了一人巾一片，该院使用干手纸代替一巾。查看防护设施，查看工作人员手卫生落实情况，无患者抽血。感染性疾病科门诊该院门诊布局不合理，工作人员防护不到位，在专家的反复提示与询问下没有意识到错误。虽然发热门诊马上改正，但只有护士防护正确，医生没有正确穿戴。在肠道门诊时，专家通过侧面的询问如奖金问题、患者登记等资料佐证肠道门诊是否常年开放（重点