2013胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案.docx

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1、胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医诊疗方案（2013版）中医病名：胸痹心痛病西医病名：慢性稳定性心绞痛胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发，主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。一、诊断（一）疾病诊断.1 .中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中

2、医病证诊断疗效标准（ZY/TOO1.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范进行诊断。1.1 诊断要点：1.1.1 膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。胸闷胸痛一般几秒到几十秒而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解。汗出肢冷，发生不稳定性心绞痛甚至心肌梗死。1.1.2 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。1.1.3 查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图

3、动态观察。1.1.4必要时行冠脉CT、心肌核素显影或冠状动脉造影检查以明确诊断。2.西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。2.1 心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。级别心绞痛临床表现一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。II级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200米以上或登一层以上楼梯受限。In级日常体力活动明显受限，在正常情

4、况下以一般速度平地行走100-200米或登一层楼梯时可发作心绞痛。IV轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状2.2心绞痛危险分层对不稳定性心绞痛患者进行危险分层，将患者分为低危、中危及高危，不仅有助于确定正确治疗措施，而且可以对患者预后进行评估。需结合年龄、性别、心功能、心电图等因素进行分层。项目高危（至少具备下述一条）中度（无高危特点但具备下述任何一条）低危（无中高危特点具备下述任何一条）病史缺血症状在48h内恶化既往心肌梗死或脑血管病或冠状动脉旁路移植术或使用阿斯匹林疼痛特点静息性胸痛20分钟静息胸痛持续20分钟，就诊时已缓解，并有高度或中度冠心病可能，静息胸痛20分钟，休息或含服石肖酸甘油可

5、缓解过去2周内新发生或恶化心绞痛达加拿大心绞痛分级I1.1.或W级,但无长时间（20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能。临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压，心动过缓，心动过速，年龄75岁年龄75岁心电图静息心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mv）,新出现束支传导阻滞或出现持续性心动过速T波倒置0.2mV病理性Q波胸痛期间心电图正常或无改变心明显增高(CTnT0.1.ug1.)轻度增高(cTnT0.01,正常脏0.1ug1.)标志物（二）鉴别诊断:1、真心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及

6、肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫钳或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危笃。真心痛常可与心悸合并出现。2、卑喋政治要诀怔忡描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。（三）证候诊断1 .心痛发作期1.1 寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。1.2气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。2.心痛缓解期1.1气虚血瘀证：胸痛、胸闷，

7、动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。1.2气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。1.3痰阻血瘀证：胸臆痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。1.4气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。1.5热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。三、治疗方案（-）急性发作时为缓解症状，可给予1.速效救心丸5-10粒舌下含化，无效时5-10分钟可重复。（二）辨证选

8、择口服中药汤剂或中成药1.心痛发作期治疗1.1寒凝血瘀证病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。治法：芳香温通推荐方药：1.1.1 ：苏合香丸。草芨，细辛，檀香，良姜，元胡，冰片等。1.1.2 :瓜婆甦白白酒汤合当归四逆汤加减。瓜萎IOg,萩白10g,桂枝10g,当归12g,细辛3g,白芍15g,丹参12g,檀香2g,大枣8枚，甘草3g。加减:畏寒肢冷者，加附子铺10g,干姜6g,巴戟天12g以温经散寒止痛；若瘀血较重，胸部刺痛，舌质暗滞者，加川苟12g,延胡索12g,桃仁12g,红花12g以活血止痛;若痰浊痹阻，咳吐痰涎者，加陈皮10g,杏仁9g以宣肺祛痰。1. 1.3：速效救心丸5-10粒ti

9、d,麝香保心丸2-4粒tick2. 2气滞血瘀证病机:情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉淤痹。治法：辛散温通，行气活血。推荐方药：12.1速效救心丸。主要成分：川茸，冰片等，发作时给予10T5粒舌下含化。1 .2.2柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡10g,枳壳10g.香附10g,白芍10g,郁金10g,桃仁12g,红花12g,川苜12g,赤芍12g,生地黄12g,牛膝12g,丹参12g,当归12g,桔梗3g,炙甘草3g。加减:若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g,桅子10g,夏枯草15g以疏肝清热;兼气虚，动则痛甚者，加黄黄30g,党参12g,白术12g以补中

10、益气;若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香10g,没药10g,降香10g,丹参12g以增强活血止痛作用。2 .心痛缓解期治疗2. 1气虚血瘀证病机：心气不足，鼓动无力，心脉不畅。治法：益气活血推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。黄黄15g,党参10g,山药15g,炒白术12g,生姜3g,桃仁9g,红花12g,12g,熟地10g,当归12g,赤芍12g,炙甘草3g。加减:心阴不足，口渴咽干，心烦失眠者，加炒酸枣仁30g,麦冬15g,玉竹12g,黄精12g以益气养阴；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，日舌生疮者，加黄连10g,焦桅子10g,菊花IOg以清心宁神。中成药：黄黄注射液等。功用补益心气，活血通脉。2.

11、2 气阴两虚、心血瘀阻证病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉饮加减。党参12g,麦冬10g,五味子10g,黄黄12g,丹参10g,川苛9g,当归12g,炙甘草3g.加减：兼见痰浊之象者可合用茯苓12g,白术10g,白蔻仁12g,以健脾化痰。兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓12g,伏神9g,远志12g,半夏曲9g以健脾和胃，柏子仁12g,酸枣仁9g收敛心气，养心安神。中成药：生脉胶囊，生脉注射液。2.3 痰阻血瘀证病机：痰浊瘀滞，胸阳失展，血行不畅，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，活血化瘀。方药：瓜萎瘫白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜篓12g,萩白10g,半夏9g

12、,茯苓12g,枳实9g,石菖蒲9g,桃仁10g,红花12g,川号10g,赤芍9g,当归12g,熟地12g,炙甘草3g。加减：兼见痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。痰热兼郁火者，加桅子9g,竹沥9g。大便干结加大黄6g。中成药：血府逐瘀胶囊。2. 4气滞血瘀证病机:情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉淤痹。治法:行气活血。方药:血府逐瘀汤加减。柴胡10g,枳壳IOg.香附10g,白芍10g,桃仁12g,红花12g,川萼12g,赤芍12g,当归12g,生地黄12g,牛膝12g,桔梗3g,炙甘草3g。加减:若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g,

13、桅子10g,夏枯草15g以疏肝清热；。兼气虚，动则痛甚者，加黄茂30g,党参12g,白术12g以补中益气;若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香10g,没药10g,降香10g,丹参12g以增强活血止痛作用。中成药：麝香保心丸，复方丹参滴丸，血府逐瘀胶囊。3. 5热毒血瘀证病机：热毒化火扰心，心神不安，血行不畅，脉络阻滞。治法：清热解毒，活血化瘀。方药：冠心I号方加减。丹参12g,赤芍12g,川苟10g,红花9g,虎杖12g,黄连6g,金银花12g,生地10g.加减：兼见火郁伤阴者，加麦冬9g,玉竹，天冬养阴清热。脾虚者加党参,白术，砂仁。兼有气滞心胸者加用柴胡9g,枳壳9g,陈皮9g。中成药：心脉通胶囊

14、，麝香保心丸，复方丹参滴丸。（-）辩证选择中药静脉注射剂或院内制剂1.选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：舒血宁注射液，复方丹参注射液，丹红注射液，血栓通注射液。2.心脑I号4粒，日3次，口服。（三）中医特色疗法1 .耳豆压穴：取心，交感，脾，肝等敏感点。取王不留行籽压穴，每次取4-6穴，两耳交替，3天换药一次，5次为一个疗程，共1-4个疗程。机理：通过疏通经络，调整脏腑气血功能，促进机体的阴阳平衡，达到防病治病的目的。2 .穴位贴敷：中药穴位贴敷：我科根据祖国医学经络学说，开展穴位贴敷。取肉桂15g,川尊15g,研末，姜汁调用，贴敷于心俞、膻中、膈俞。机理：运用穴位贴敷疗法，刺激和

15、作用于体表穴位相应的皮部，通过经络的传导和调整，纠正脏腑阴阳的偏盛或偏衰，”以通郁闭之气以散瘀结之肿”，改善经络气血的运行，对五脏六腑的生理功能和病理状态，产生良好的治疗和凋整作用，从而达到以肤固表，以表托毒，以经通脏，以穴驱邪和扶正强身的目的。3 ,膏方治疗：冠心灵膏方应用胸痹缓解期。全方如下：黄黄240g,党参120g,苍白术各60g,白芍240g,葛根240g,菊花120g,黄连120g,连翘120g,当归120g,桑叶120g,川苜240g,丹参240g,砂仁120g,麦芽240g,木香60g,云苓240g,五味子60g,枸杞240g,生熟地各120g,山楂120g,炒枳壳120g,英实120g,山药120g,姜半夏60g,炒神曲120g,大枣240g,大枣240g,生姜24g,甘草30g,阿胶240g,蜂蜜120g。敛膏。如有高血糖，可去蜂蜜改为木糖醇240g。消痰化积膏方治疗痰阻血瘀证。全方如下：党参240g,黄黄240g,苍白术各120g,枳壳120g,厚朴120g,焦山楂240g,麦芽240g,神曲240g