高血压脑出血.pptx

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1、 20062006年年1 1月月4 4日，沙龙因日，沙龙因重度中风入院重度中风入院20062006年年1 1月月5 5日，沙龙接日，沙龙接受两次手术，消除颅内受两次手术，消除颅内淤血淤血20062006年年1 1月月6 6日，沙龙颅日，沙龙颅内再次出血，院方进行内再次出血，院方进行第三次手术第三次手术高血压脑出血外科救治高血压脑出血外科救治 在我国，高血压脑在我国，高血压脑出血占脑血管意外的出血占脑血管意外的30%30%左右，常留有严重的功左右，常留有严重的功能残疾能残疾约为约为 23-41/10 23-41/10 万万/ /年，病死率为年，病死率为 383843%43%流行病学资料流行病学资

2、料 5.11%7.73%11.88%高血压病发病率高血压病发病率呈逐年升高趋势呈逐年升高趋势自自5050年代起年代起流行病学资料流行病学资料 概述概述 脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素主要因素是高血压和动脉是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血病人有以上的脑出血病人有高血压高血压病史。病史。脑出血发病多较突然，在脑出血发病多较突然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突

3、然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高升高 颅内压颅内压(80-180mmH2O)(80-180mmH2O)（10-15mmhg)10-15mmhg)脑组织脑组织 80%80%（1150-1350ml1150-1350ml）脑脊液脑脊液 10%10%（150ml150ml）血液血液 2%-11%(75ml)2%-11%(75ml)成人颅腔容积成人颅腔容积 1400-1500ml1400-1500ml颅腔内容颅

4、腔内容 脑重量占体重的脑重量占体重的2 23 3供血量占心输出量的供血量占心输出量的15152020脑组织没有氧储备脑组织没有氧储备脑内供能物质（葡萄糖）储备极少脑内供能物质（葡萄糖）储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持无氧代谢的脑细胞只能维持4-54-5分钟即开始死亡分钟即开始死亡脑组织血供脑组织血供 脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压患者，自动调节的上限和下限都上移，故高血压患患者，自动调节的上限和下限都上移，故高血压患者血压下降太快会引起脑供血不足者血压下降太快会引起脑供血不足脑内血流调节脑内血流调节 库欣反应库欣反应: : 颅内压升高时，早期表

5、现为血压增高（尤以收缩颅内压升高时，早期表现为血压增高（尤以收缩压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢且宏大有力、压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢且宏大有力、呼吸深慢（两慢一高）。继而呼吸浅促或潮氏呼吸、呼吸深慢（两慢一高）。继而呼吸浅促或潮氏呼吸、血压下降、脉搏细数、最终呼吸、心跳停止血压下降、脉搏细数、最终呼吸、心跳停止基础知识基础知识 当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织嵌顿嵌顿脑疝脑疝 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）幕上颞叶海马回、钩幕上颞叶海

6、马回、钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下回通过小脑幕切迹被挤入幕下 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）幕下小脑扁桃体经枕幕下小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内骨大孔被挤向椎管内 常见的脑常见的脑疝疝 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池 后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部疝入环池、四叠体池疝入环池、四叠体池 全疝：前疝和后疝同时出现全疝：前疝和后疝同时出现 环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在 延髓受压延髓受压 四脑室中孔阻塞四脑室中孔阻塞 疝出的小脑扁桃体缺血、水肿疝

7、出的小脑扁桃体缺血、水肿枕骨大孔疝枕骨大孔疝 v 小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡最后呼吸循环衰竭死亡v 枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早 脑疝临床症状脑疝临床症状

8、 语言语言 5 - 5 - 正常交谈正常交谈 4 - 4 - 言语错乱言语错乱 3 - 3 - 只能说出只能说出 ( (不适当不适当) )单词单词2 - 2 - 只能发音只能发音 1 - 1 - 无发音无发音 睁眼睁眼4 - 4 - 自发睁眼自发睁眼 3 - 3 - 语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 2 - 2 - 疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼1 - 1 - 无睁眼无睁眼 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)运动运动 6 - 6 - 按吩咐动作按吩咐动作 5 - 5 - 对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应 4 - 4 - 对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 3 - 3 - 异常屈曲异常

9、屈曲( (去皮层状态去皮层状态) ) 2 - 2 - 异常伸展异常伸展( (去脑状态去脑状态) ) 1 - 1 - 无反应无反应 高血压脑出血分级高血压脑出血分级级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变大，有明显生命体证改变 辅助检查辅助检查v 1.头颅头颅CT 平扫为首选检查平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、，可以迅速明

10、确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。v 2.可根据血肿部位和可根据血肿部位和增强后的增强后的CT 表现来鉴别其他病因，如血表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。管畸形、动脉瘤、肿瘤等。 v 3. MRI 当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，进行进行MRI 检查是有价值的，但检查是有价值的，但MRI 检查费时较长，病情较重检查费时较长，病情较重的急性病例在检查时，必须对病人的生命体征

11、和通气道进行监的急性病例在检查时，必须对病人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。护，以防意外。 手术术前CT，右侧侧基底节节出血及内内囊少量出血 手术后复查CT，血肿大部分清除，图中可见穿刺针 手术术后1周CT，基底节节血肿肿完全消失 分类分类v 1）根据出血部门：）根据出血部门：v 大脑脑基底节节：占70%，累及累及内囊内囊而泛起偏瘫、双而泛起偏瘫、双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者泛起意识眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者泛起意识障碍，生命体征改变。障碍，生命体征改变。v 脑叶皮层下白质出血：脑叶皮层下白质出血：额额叶、颞颞叶、顶顶叶、枕叶均可发发生，以顶颞顶颞部多发发。泛

12、起头痛、恶心、呕吐、神志混泛起头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。v 脑脑室出血：靠近脑脑室的脑脑出血破入脑脑室称继发称继发性脑脑室出血 v 脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症。瞳孔针尖大小，高热等症。v 小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛起脑疝。起脑疝。 常见见部位v 高血压脑压脑出血的部位以壳壳核区区最常见见。壳核出血。壳核

13、出血，又根据又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即型即内囊出血内囊出血两类。两类。v 内内囊出血者，由于血肿肿向后上发发展，可穿破脑脑室侧侧壁，破入脑脑室。如血肿肿量大，向内内影响响丘脑脑，可出现现昏迷。v 外囊出血，由于其对内对内囊的传导纤维传导纤维影响响小，临临床上可以不出现现偏瘫瘫症状状 表现现最典型，约为约为高血压脑压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动纹动脉尤其是外侧侧枝破裂造成。 豆纹动脉 临床表现临床表现v 突然的头头痛或头晕头晕，伴呕呕吐v 多伴有不同程度的意识识障碍；v 出现现不同程度的偏瘫瘫，甚至失语语

14、v 大小便失禁v 出血量大和累及脑脑干者，还还可出现现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑脑强直等症状状v 发发病时时血压压明显显高于平时时血压压v 上述症状状体征可在数数小时内发时内发展至高峰 临床表现的分期临床表现的分期1 前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网膜出血便、感觉异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关，并非脑或

15、鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关，并非脑出血特有的前驱症状。出血特有的前驱症状。 2 发病期发病期 大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述不同表现：不同表现：头痛：常为首发症状头痛：常为首发症状，表现为突发剧烈头痛，先，表现为突发剧烈头痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛位于

16、患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注意，失语病人仅能以手抚摸头敏感结构及颅内压升高所致。注意，失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或部表示头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。不出现头痛。 头晕头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。时发生。恶心呕吐恶心呕吐：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干受损所致。干受损所致。意识障碍意识障碍：轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、：轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。出血几天后出现意