糖尿病神经病变.pptx

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1、Page 1糖尿病周围神经病变的临床诊治 Page 2 糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的危害危害糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的发病机制及病理改变发病机制及病理改变糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的定义与分型定义与分型糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的诊断标准及流程诊断标准及流程糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的早期筛查、管理早期筛查、管理糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的中、西医治疗中、西医治疗 Page 3n 糖尿病下肢周围神经病变可以糖尿病下肢周围神经病变可以增加烫伤、创伤及足部增加烫伤、创伤及足部溃疡的风险，溃疡的风险，是糖尿病足进而下肢截肢的主

2、要原因。是糖尿病足进而下肢截肢的主要原因。n 是是致残、生命质量下降的最常见原因致残、生命质量下降的最常见原因 致残率高：造成致残率高：造成50705070的的非创伤截肢非创伤截肢 死亡率高：达死亡率高：达25502550 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。n 对糖尿病神经病变对糖尿病神经病变危害的充分认识与防治尤为重要危害的充分认识与防治尤为重要Page 4n 肢体远端部位遭受各种意外损伤而肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知全然不知n 烫伤、热水烧伤、足部外伤引起烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡溃疡Page 5n 导致糖尿病足 的重要原因

3、Page 6n 步态与站立不稳：感觉性共济失调步态与站立不稳：感觉性共济失调n 行动不稳容易造成行动不稳容易造成跌倒跌倒、外伤甚至骨折外伤甚至骨折n 老年人骨折引起的并发症导致老年人骨折引起的并发症导致死亡死亡率增高率增高Page 7 糖尿病周围神经病变是糖尿病糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的最常见的慢性并发症之一慢性并发症之一，会导致患者感觉异常、疼，会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等，痛、睡眠障碍、抑郁等，严重影响患者的生严重影响患者的生活质量活质量。由于对糖尿病周围神经病变的。由于对糖尿病周围神经病变的认识认识不足不足和和处理不当处理不当，严重者导致，严重者导致巨额医疗花费巨额

4、医疗花费及不必要的死亡及不必要的死亡。因此要。因此要全面了解全面了解糖尿病周糖尿病周围神经病变，做到围神经病变，做到早期预防和治疗早期预防和治疗对于提高对于提高患者的寿命和生活质量是非常重要的。患者的寿命和生活质量是非常重要的。Page 8Page 9糖尿病神经病变的病因和发病机制糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能尚不能清楚肯定清楚肯定相关因素包括：相关因素包括：持续高血糖持续高血糖高血压高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症遗传易感因素遗传易感因素Page 10Page 11 定义定义：糖尿病周围神经病变是指在糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经

5、功能障碍糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和相关的症状和(或或)体征体征。 可累及感觉神经、运动神经。可累及感觉神经、运动神经。 分型分型：临床可分为：临床可分为远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变、局灶性单、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）、非对称性的多发局灶性神经病变（或称为单神经病变）、非对称性的多发局灶性神经病变神经病变 (或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)、多发神经根病变及其、多发神经根病变及其自主神经病变。自主神经病变。n 临床上临床上最常见的类型是慢性远端对称性多发性周围神经病最常见的类型是慢性远端对称性多发性周围神经病变，也即狭义变，也即狭义DPN

6、。Page 12单丝检查（压力觉）单丝检查（压力觉）针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉音叉检查（振动觉）音叉检查（振动觉）踝反射踝反射肌电图肌电图综合相关症状和综合相关症状和(或或)体征及电生理体征及电生理结果结果诊断糖尿病周围神经病变诊断糖尿病周围神经病变较为准确较为准确。 Page 13Page 14Page 15Page 16Page 17Page 18明确的糖尿病病史有临床症状无临床症状5项检查中任1项异常5项检查中任2项异常糖尿病周围神经病变在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符踝反射痛觉震动觉压力觉温度觉Page 19确诊确诊：有糖尿病远端对称性多

7、发性神经病变的：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的 症状或体征及神经传导功能异常；症状或体征及神经传导功能异常；临床诊断临床诊断：有糖尿病远端对称性多发性神经病：有糖尿病远端对称性多发性神经病 变的变的症状及症状及1 1 项体征为阳性，或无症状项体征为阳性，或无症状 但但 2 2 项以上（含项以上（含2 2 项）体征为阳性；项）体征为阳性；疑似疑似：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的 症状但症状但无体征无体征或无症状但有或无症状但有1 1 项体征为项体征为 阳性；阳性；亚临床亚临床：无症状和体征，：无症状和体征，仅存在神经传导功能仅存在神经传导功能 异常。异

8、常。糖尿病周围神经病变的诊断分层Page 20Page 21Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159 糖尿病神经病变治疗的思考糖尿病神经病变治疗的思考糖尿病神经病变要糖尿病神经病变要早发现，早治疗早发现，早治疗神经损伤神经损伤在糖尿病神经病变的在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出亚临床阶段就已出现现，应重视糖尿病神经病变患者进行，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗早期治疗，以使早期神经病变恢复正常以使早期神经病变恢复正常临床阶段亚临床神 经 损 伤Page 22 目前目前DPNDPN最常用评估手段主要为神经电生理检查最常用评

9、估手段主要为神经电生理检查中的中的NCVNCV检查。但由于给患者带来诸多不适，增加检查。但由于给患者带来诸多不适，增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，成本高。因此筛查时，成本高。因此筛查时，不建议将电生理作为常规不建议将电生理作为常规检查。检查。 因因NCVNCV检测是国内较多用于检测是国内较多用于DPNDPN诊断的方法，有诊断的方法，有 研究用这一研究用这一“金标准金标准”对周围神经损伤评分量表对周围神经损伤评分量表进行比较，提示：进行比较，提示：下肢神经损害评分下肢神经损害评分(NIS-LL)(NIS-LL)、密西根神经病变筛选表密西根神

10、经病变筛选表(MNSI)(MNSI)和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性周围神经病变评分周围神经病变评分(MDNS)(MDNS)的诊断价值较好，且与的诊断价值较好，且与神经电生理检查结果有神经电生理检查结果有较高的一致性较高的一致性。Page 23NIS-LL 肌力检查正常记肌力检查正常记0分，减少分，减少25%记记1分，减少分，减少50%记记2分，分，减少减少75%记记3分，完全不能活动记分，完全不能活动记4分。感觉（触觉、针刺觉、分。感觉（触觉、针刺觉、音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各项正常记查

11、（膝反射、踝反射），各项正常记0分，减退记分，减退记1分，消失记分，消失记2分。分。NIS-LL2分为异常分为异常 MNSI 足外观：正常足外观：正常0分，不正常分，不正常1分分(畸形、干燥、胼胝、感染、畸形、干燥、胼胝、感染、开裂开裂)，若有溃疡再加，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常常0分，减退分，减退0.5分，消失分，消失1分。分。MNSI 2分为异常分为异常 MDNS：大脚趾感觉：大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉包括震动觉、触觉、针刺觉)和腱反射各项，和腱反射各项，正常正常0分，减退分，减退1分，消失分，消失2分；四肢远端肌力，正常

12、分；四肢远端肌力，正常0分，轻分，轻-中中度减退度减退1分，严重减退分，严重减退2分，不能动分，不能动3分。分。MDNS 6分为异常分为异常 Page 24Page 25糖尿病周围神经病变检查表糖尿病周围神经病变检查表多伦多评分多伦多评分(TCSS)TCSS6分分与神经电生理检查的一致性较好；与神经电生理检查的一致性较好；TCSS神经病变分神经病变分级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈线性正相关线性正相关 Page 2626n 定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者全部患者应该应该在诊断为糖尿病后至少每年在诊断为糖尿病后至少每年筛查一

13、次筛查一次糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该微血管并发症的患者，应该每隔每隔3-6个月进行复查个月进行复查 多个项目结果相结合多个项目结果相结合对于发现对于发现DPN可有可有更高的敏感更高的敏感性及可靠性性及可靠性 Page 27西药治疗对因治疗对症治疗血糖等控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱其他针对痛性神经病变用针对感觉缺如或减退Page 28改善代谢紊乱：针对改善代谢紊乱：针对多元醇通路、多元醇通路、己糖胺通路及糖基化终末产物的己糖胺通路及糖基化终末产物的药物药物补

14、充神经生长因子：补充神经生长因子：神经节苷神经节苷脂、维生素脂、维生素B等等神经组织神经组织缺血缺氧缺血缺氧神经生长因子缺乏神经生长因子缺乏 氧化应激氧化应激代谢异常代谢异常抗氧化剂：抗氧化剂：-硫辛硫辛酸、维生酸、维生素素C、维生素、维生素E等等改善微循环：前列腺素改善微循环：前列腺素-1、钙、钙拮抗剂及活血化瘀类中药等拮抗剂及活血化瘀类中药等针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗Page 2929Page 30Content 03Content 02Content 01ARIS可降低细胞内山可降低细胞内山梨醇和果糖浓度梨醇和果糖浓度,恢复恢复细胞内肌醇的浓度细胞内肌醇的浓度,改改善神经血供善

15、神经血供,加快神经加快神经传导速度传导速度,使使DPN的组的组织结构得以恢复织结构得以恢复。临床临床常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1片片)，每日，每日3次，于饭前次，于饭前口服。口服。肌醇能通过神经细胞肌醇能通过神经细胞膜肌醇代谢调节蛋白膜肌醇代谢调节蛋白激酶，激酶，供给细胞营养，供给细胞营养，维持神经组织能量代维持神经组织能量代谢，改善神经冲动传谢，改善神经冲动传导及患者自觉症状。导及患者自觉症状。每日摄取每日摄取250500mg。大多复合维。大多复合维生素生素B中含中含100mg肌肌醇和胆碱。临床应用醇和胆碱。临床应用需进一步研究。需进一步研究。AG通过生成替代性的通过生成替代性的

16、无病理致病性的化合无病理致病性的化合物而物而阻断阻断晚期糖基化晚期糖基化终末产物终末产物AGEs的形的形成成。另外它在不影响。另外它在不影响血糖的情况下，通过血糖的情况下，通过抑制体内抑制体内AGEs的形的形成，成，改善糖尿病微血改善糖尿病微血管病变管病变。有可能成为有可能成为糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变的的前景药物前景药物。醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂ARIS肌肌 醇醇氨基胍（氨基胍（AG）改善代谢紊乱改善代谢紊乱Page 31神经生长因子神经生长因子(NGF)(NGF) 通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。重组人重组人NGF是惟一被用于临床试验治是惟一被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，肌肉注射，每次肌肉注射，每次30ug，一日，一日1次，次，3-6周为周为一个疗程一个疗程神经节苷脂神经节苷脂(GA)(GA) 是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导速度，且能进入神经是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导速