12冠心病康复.pptx

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1、冠心病康复康复医学精品课程2023/4/222冠心病定义冠心病定义n冠状动脉粥样硬化性心脏病n脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。2023/4/223病理生理病理生理n脂质斑块形成脂质斑块形成 阻塞冠脉阻塞冠脉 心肌供血不足心肌供血不足 活动能力障碍活动能力障碍 心功能减退心功能减退 心绞痛心绞痛 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心室末血容量心室末血容量 耗氧量耗氧量 冠状血流冠状血流2023/4/224冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛n稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）nI I级

2、级重体力活动重体力活动nIIII级级中等日常活动中等日常活动nIIIIII级级较轻体力活动较轻体力活动nIVIV级级轻微体力活动轻微体力活动2023/4/225冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛n不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。行性增加。n初发型心绞痛初发型心绞痛n心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛n中间综合征中间综合征n变异型心绞痛变异型心绞痛n卧位心绞痛卧位心绞痛2023/4/226冠心病临床分型冠心病临床分型其他其他n心肌梗死心肌梗死n原发性心脏骤停原发性心脏骤停n隐性冠心病隐性冠心病2023/4/227冠心病康复定义冠心病康复定

3、义n研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；n对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，肌梗死和猝死的危险

4、，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。促进回归社会，恢复工作。2023/4/228康复问题康复问题n心血管功能障碍心血管功能障碍n呼吸功能障碍呼吸功能障碍n全身运动耐力减退全身运动耐力减退n代谢功能障碍代谢功能障碍n心理障碍心理障碍n其他其他: :不良生活习惯等不良生活习惯等2023/4/229康复目的康复目的n使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。n阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。n减少再次心肌梗死或猝死的危险。n缓解心绞痛2023/4/2210冠心病康复对象冠心病康复对象n病情稳定的心肌梗死患者n冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者n劳力性心绞

5、痛，心律失常患者n心脏移植术后n未发病人群的一级预防2023/4/2211冠心病的康复分期冠心病的康复分期n期：急性心肌梗死住院期康复期：急性心肌梗死住院期康复n期：急性心肌梗死出院后康复期：急性心肌梗死出院后康复n期：期：n慢性冠心病即陈旧性心肌梗死慢性冠心病即陈旧性心肌梗死n稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）2023/4/2212期康复期康复n急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。2023/4/2213期期- -康复治疗原理康复治疗原理n主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。2023/4/2214绝

6、对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响n长期卧位下的心肌耗氧量增加：n 回心血量增加使心脏前负荷增加n总血容量减少使心率增快n心脏射血阻力增加n血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。2023/4/2215n呼吸影响：n肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张n运动能力：n肌力 ，肌耐力 ，全身耐力n内分泌改变：n胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌n心理改变绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响2023/4/2216康复时机选择康复时机选择n生命体征稳定且没有并发症n无明显心绞痛n安静心率110次/minn无心力衰竭n无严重心律失常和心源性休克n血压基本在正常范围n体

7、温正常2023/4/2217康复禁忌康复禁忌n不稳定性心绞痛n血液流动学不稳定n血压异常、严重心律失常或心力衰竭n严重并发症n体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等n出现新的心电图缺血改变n患者对康复治疗不合作2023/4/2218康复治疗目标n防止绝对卧床的不利影响和并发症n能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。n日常活动：走200米，上下12层楼，无症状。n运动能力达到35METS。2023/4/2219康复治疗内容康复治疗内容n康复教育n心理治疗n控制危险因素n床上、床边和床下活动n个人生活活动、大小便处理及步行训练2023/4/2220训练量的控制n训练中心率增加在10

8、20次/分左右，无不适症状。n训练时应注意以下几点：n心率增加20次/分，退前一级2023/4/2221作业治疗作业治疗n改善日常活动能力改善日常活动能力n南京医科大学急性南京医科大学急性MIMI康复治疗方案康复治疗方案n医学监测医学监测n康复教育康复教育n改善睡眠质量改善睡眠质量n调节醒觉状态调节醒觉状态n有效的呼吸调节和控制有效的呼吸调节和控制n调整休息和用力之间的平衡调整休息和用力之间的平衡n培养自尊培养自尊2023/4/2222作业治疗作业治疗n能量保存技术能量保存技术n自我反馈和监测自我反馈和监测n加强对身体外观变化的认识加强对身体外观变化的认识n监测心率与血压监测心率与血压n监测皮

9、肤温度监测皮肤温度2023/4/2223期康复期康复n介于急性与陈旧性心梗之间介于急性与陈旧性心梗之间n自患者能够完成低水平运动试验，并从出院自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。开始至病情稳定性完全确立为止。n5 56 6周周2023/4/2224康复目标康复目标n防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。功能水平，维持和巩固急性期康复效果。n从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活n在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，在出院前

10、运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。到病前水平。n避免危险因素的负面影响。避免危险因素的负面影响。n获得心理的恢复，克服获得心理的恢复，克服“重病重病”和和“残疾残疾”心态心态。2023/4/2225康复适应症康复适应症n临床病情稳定，出院时心脏功能容量临床病情稳定，出院时心脏功能容量3METS3METS。2023/4/2226康复措施n最初的适应：n回家后的第12周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。n确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活

11、动频率。2023/4/2227康复措施n进入正规康复训练n散步、医疗体操、园艺活动等n活动强度：40%50%最大心率，RPE不超过1315。n主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。2023/4/2228作业治疗n逐渐改善日常活动能力逐渐改善日常活动能力n澳大利亚作业治疗方案（澳大利亚作业治疗方案（6 6阶段）阶段）n监测方法监测方法n重返就业岗位重返就业岗位n采用能量保护技术采用能量保护技术n健康教育健康教育n动态追踪动态追踪2023/4/2229期康复期康复n慢性冠心病康复慢性冠心病康复n是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康

12、复，包括：包括：n陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n稳定性心绞痛稳定性心绞痛n隐性冠心病隐性冠心病n自急性心肌梗死、手术或介入治疗自急性心肌梗死、手术或介入治疗3 3个月个月开始。开始。2023/4/2230康复目标康复目标n在安全前提下，制定一个强化的、高水平的在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。最大的潜力。n进一步改善患者的心理状态和主动地控制危进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。险因素，保持良好生活方式。n最大限度地提高患者的生活质量，使患者有最大限度地提高患者的生活质量，使

13、患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。方面。2023/4/2231康复机理n外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。n中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。n降低冠心病的易患因素。外周作用机理长期的有氧训练长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的利用率（1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的）毛细血管的 数量和口径数量和口径（3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高氧氧运运输输效效率率的的提提高高定量运动时，定量运动时，循环需求相对循环需求

14、相对神经适应神经适应性改变性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量血液儿茶酚胺含量HR运动反应运动反应SBP运动反应运动反应心输出量心输出量心脏作功量心脏作功量心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失2023/4/2233中心效应n指训练对心脏的直接作用，主要为心脏指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌心肌内在收缩力的提高。内在收缩力的提高。2023/4/2234中心效应缺血阈缺血阈2023/4/2235中心效应安安静静运运动动1 1运运动动2 2运运动动

15、3 3运运动动4 450100150200250康康复复前前康康复复后后缺血阈缺血阈外周外周效应效应运动运动能力能力提高提高心肌心肌缺血缺血阈不阈不变变中心中心效应效应运动运动能力能力提高提高心肌心肌缺血缺血阈提阈提高高2023/4/2236肥胖肥胖高脂血症高脂血症高血糖高血糖 高血压高血压 高凝状态高凝状态 戒烟戒烟 危险因素的控制运动训练可以改善运动训练可以改善2023/4/2237适应证n病情稳定者n陈旧性心梗、n稳定型劳力性心绞痛、n冠状动脉分流术和腔内成形术后、n心脏移植术后n安装起博器以后n相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴n病情稳定的心功能减退n室壁瘤 2023/4/2

16、238禁忌症n病情不稳定者n未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭n严重左心功能障碍n血液动力学不稳定的严重的心律失常n不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期n严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg)n急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿n全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者n确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄n血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症2023/4/2239运动的安全性n运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度n冠心病患者训练时猝死的发生率为-16万运动小时例n心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)2023/4/2240康复训练的基本原则康复训练的基本原则n个体化原则个体化原则n年龄、性别、爱好、生活习惯年龄、性别、爱好、生活习惯n疾病诊断和病情疾病诊断和病情n康复治疗目的康复治疗目的n循序渐进原则循序渐进原则n持之以恒的原则持之以恒的原则n兴趣性原则兴趣性原则n全面性原则全面性原则2023/4/2241运动处方运动处方n定义（定义（exe