中医院单纯性胸腰椎骨折诊疗方案.docx

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1、中医院单纯性胸腰椎骨折诊疗方案一、中西医病名中医病名：单纯性胸腰椎骨折（TCD编码：BGGOOO）西医病名：单纯性胸腰椎骨折（ICDTO编码：S32腰椎 骨折；S22胸椎骨折）二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准（ZY/T001. 1-94）中胸腰椎骨折诊断标准。（1）有明显外伤史。（2）腰背部疼痛、肿胀、活动受限，压痛、后凸畸形。（3） X线片显示：椎体呈楔形改变。（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。2 .西医诊断标准参照外科学第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫 生出版社，2013年）。（1）有明显外伤史。（2）局部疼痛、肿胀，

2、站立及翻身困难，可出现腹痛、 腹胀甚至出现肠麻痹症状。（3） X线片显示：椎体呈楔形改变（CT、MR检查可排除陈旧骨折）。（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。（二）分期及证候诊断参照全国中医药高等院校教材中医正骨学（黄桂成， 王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）。1.早期（血瘀气滞证）：伤后12周，损伤早期，瘀 血停积、血瘀气滞、肿痛并见，症见局部肿胀、疼痛剧烈， 胃纳不佳，大便秘结，舌淡红或暗红，苔薄白，脉弦紧。2 .中期（营血不调证）：伤后34周，损伤中期，筋 骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，症见局部疼痛程度已有减 轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。3,后期（肝肾不足证）：

3、伤后4周以上，损伤日久，正 气必虚，筋骨不坚，症见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部 仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。（三）分型胸腰椎骨折Ao分型：1.A类（椎体压缩类）：A1：挤压性骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折。2.B类（牵张性双柱骨折）：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。3 .C类（旋转性双柱损伤）：C1.： A类骨折伴旋转；C2： B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切伤。三、中医药综合治疗方法（一）分期治疗1.骨折早期（1）复位方法骨盆牵引：适用于骨折早、中期。给予间断骨盆牵引，牵引重量为1015千克，每次牵 引3060分钟，两次牵引间隔1小时，

4、每天牵引68次, 一般在2448小时内腰背痛可逐渐缓解。腰背部垫枕：适用于骨折早、中期病人入院后卧硬板 床。腰背部垫枕，并随腰背部疼痛减轻后逐渐增加腰椎垫子 高度，增加腰椎前突的程度，来促进骨折复位。手法复位：采用手法复位部分恢复或恢复骨折椎体高 度。（2）运动疗法：适用于骨折早、中、后期。伤后4872小时疼痛减轻后行腰背肌功能锻炼。给予 下肢运动疗法治疗，预防血栓形成。（3）辨证论治（血瘀气滞证）治法：行气活血，消肿止痛方药：活血复元汤（院内制剂）：由当归、赤芍、川茸、 生地、桃仁、红花、黄英、续断、鸡血藤等组成，每次一袋 150m1., 一日 2 次 口服。中成药：归藤活血壮骨胶囊（院内制

5、剂）、伤科接骨片。对于腹胀者可给予通腑逐瘀合剂（院内制剂）口服。（4）中医适宜技术：骨折治疗仪治疗、中医定向（透 药）疗法、磁热疗法，根据患者病情对症使用。（5）对于腹胀患者，给予腹部穴位艾灸法。（6）对于疼痛难忍、睡眠差者，可给予耳穴压豆。4 .骨折中期（1）复位方法及运动疗法同骨折早期。（2）辨证论治（营血不调证）治法：活血和营，接骨续筋方药：外用接骨膏（院内制剂），主要成分为：血竭、 自然铜、伸筋草、丁香、当归、红花等。中成药：归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）、补肾接骨丹 （院内制剂）、伤科接骨片。（3）中医特色疗法：骨折治疗仪治疗、中医定向透药 疗法、磁热疗法，根据患者病情对症使用。5 .

6、骨折后期(1)固定疗法：佩戴脊柱外固定支具逐渐下地活动， 支具的佩戴时间为伤后90天。(2)腰背肌功能锻炼。(3)辨证论治(肝肾不足证)治法：补益肝肾，接骨续筋，舒筋活络方药：独活寄生汤加减。药用独活、细辛、秦芜、肉桂 心、防风、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川茸、熟地黄、白 芍、党参、茯苓、甘草等。中成药：补肾接骨丹(院内制剂)、舒筋活血胶囊。6 .护理调摄要点(1)体位护理：患者平卧硬板床，在骨折部垫枕，使 脊柱背伸。根据患者腰痛情况调整高度。(2)并发症的护理：双下肢功能锻炼，防止血栓形成， 防止褥疮。(二)手术治疗1.手术指征：不稳定的压缩性骨折(椎体高度压缩50%, 后凸畸形30。)、爆

7、裂性骨折(椎管占位30%或50%) o2 .手术方式：胸腰椎骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术 或胸腰椎骨折切开复位植骨椎弓根螺钉内固定术，老年骨质 疏松性骨折可行经皮穿刺椎体成形术。3 .术后护理及功能锻炼:(1)心理护理早期是在兼顾心理护理的同时，着重躯体康复的护理。 因患者的心理障碍是由于躯体创伤引起，躯体康复有利于心 理康复。我科医护人员及时全面了解病人伤情，加强与患者 的沟通，针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语言将骨 折愈合过程与功能锻炼的目的向患者讲解清楚，消除紧张， 增强康复信心，调动患者的主观能动性，争取密切配合。（2）疼痛是骨折的普遍征象，不但使患者躯体痛苦，还可增加消 极情

8、绪，影响睡眠和休息，不利于康复。医护可采用心理支 持疗法缓解疼痛，一是分散注意力以减轻疼痛知觉；二是事 先进行关于疼痛知识的教育，改变疼痛反应。保持良好的心 态，有利于增加对疼痛的耐受性。（3）减少腹胀，保持大小便通畅骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经，引起反射性肠麻 痹，导致粪便在肠内停留过久引起腹胀或疼痛。因而患者应 进高纤维素，易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，且多饮水。 腹胀时给予环形按摩、肛管排气或清洁灌肠。对因腹胀造成 排尿困难者可局部热敷、听流水声、针灸或用导尿等方 法。（4）做好皮肤护理，预防并发症骨折后患者需长期平卧硬板床，生活不能自理。护士应 帮助指导患者定时进行轴线翻身，即肩

9、部和鼓部同时翻身, 避免肢体扭曲，造成脊柱扭转。翻身时嘱患者挺直腰背部, 绷紧背肌，形成天然内固定夹板，一 般每23h 1次。保 持皮肤清洁，做好皮肤护理，背部及局部受压处定时按摩以 促进血液循环，预防褥疮发生。(5)功能锻炼术后1-3天进行上/下肢及腹肌主动功能锻炼：患者 仰卧位，依次做扩胸运动和肘、腕屈伸锻炼，每项3min,休 息IOmin后再依次进行，4次为1组，每天3组；依次行 虢/膝/踝屈伸锻炼，每项5min,休息IOnIin后再依次进行, 共做3次；双腿交替行直腿抬高锻炼，每次30-50下，每 天3次。术后4-7天 进行“五点支撑法”腰背肌功能锻炼：患 者仰卧位，用头、双肘、双足跟

10、5个点支撑起全身，使背部 拱起，拱起高度以患者能够耐受为宜，每次IOmin,每天3 次。术后1-3周 进行“三点支撑法”腰背肌功能锻炼：患 者仰卧位，双臂置于胸前，以头及双足跟支撑，拱起腰、臀 及背部，拱起高度以患者能够耐受为宜，每次IOnIin,每天 3次。术后4-6周 进行“飞燕点水法”腰背肌功能锻炼：患 者取俯卧位，双上肢后伸抬头挺胸，双下肢后伸(膝关节呈 伸直位)离开床面，身体呈反弓形，抬起高度以患者能够耐 受为宜，每次IOnIin,每天3次。次数与每次锻炼时间应当 缓慢增加，以患者能适应为宜。术后4周下地时带腰围或支具保护3月，半年内禁忌弯 腰和体力劳动。第3周、3月、6月回院门诊复

11、诊，了解既 往功能锻炼实施情况并指导下一步功能锻炼。四、疗效评价（一）评价标准根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准（ZY/T001. 1-94）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、 良、差。优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb 氏角5。，疼痛消失，活动功能正常。良：2/3V椎体高度恢复W3/4,后凸畸形部分纠正或 CObb氏角15 ,偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、 劳动能力部分影响。差：椎体高度恢复W2/3,后凸畸形无纠正或CObb氏角 15o ,静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影 响。（二）评价方法1 .测量矢状面Cobb角o2 .按照美国国立卫

12、生研究所制定的临床疼痛的测定视 觉模拟标尺法（VAS）评分。五、难点分析本病属骨伤科常见病，大多数病人经过保守治疗均可获 得较好的疗效，早期有效复位及维持良好的复位是治疗本病 的关键，绝对卧硬板床并安置合适的软枕可维持骨折的复位, 良好的制动有利于骨折愈合。另一方面，早期进行腰背肌功 能锻炼能够减轻腰背部的后突畸形，减少病人日后出现慢性 腰背疼痛。本病在治疗过程中仍然存在一些困难：早期因后腹膜血肿压迫腹腔神经丛而出现便秘、腹胀等 麻痹性肠梗阻症状，这方面中医有着独特的优势，中医认为 瘀血蓄积腹中，肠道传导功能失常，桃核承气汤正合此症。 但是对于顽固的肠麻痹往往收效不大，特别是老年体弱病人, 中医起效较慢，常需结合西医禁食、胃肠减压、静脉营养等 综合性措施才能解决。为进一步发挥中医药在治疗胸腰椎骨折中的作用，并使 其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：对于容易出现腹胀、便秘的患者做到预防在前，早期干 预，及早给予理气通腑之剂（如我院自制剂通府逐瘀合剂）， 同时开展关于伤后便秘、腹胀的中医学研究，使之形成理论 体系。