护理部管理质量评价标准.docx

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1、护理部管理工作标准要求和评价办法（IOO分）B期：得分：项目内容标准要求分值评价办法护理组织管理（20分）管理架构建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主负责制，设护理部主任-科护士长-护士长三级管理。1未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣1分。人员资质护理部主任应具备本科以上学历、副主任护师以上职称；科护士长应具备大专以上学历，副主任护师以上职称,；护士长应具备大专以上学历，主管护师或护师三年以上职称，并通过护理管理知识培训并取得合格证书。2抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.

2、5分/人。管理理念有恰当的护理理念和服务宗旨。1查看资料，缺一项扣0.5分，内容不完善酌情扣分。管理制度建立健全护理各项管理制度。2查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分，扣完为止。管理职能护理部全面履行管理职能：制定并落实年工作计划（含工作目标），护理目标管理、评价护理质量，实施护士在职教育，引进和开展新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士考试考核录用、职称职称晋升工作，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审查，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作等等。3查看护理工作记录了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分。评价指标1、医务人员对护理

3、管理体系运行效率、职责履行情况的满意度290机3发放满意度调查卷，满意度低1个百分点扣0.5分。2、护理人员对护理管理目标内容的知晓率100%.2提问护理部成员、护士长、护士各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。3、护理管理干部对修订制度、职责、常规等相关文件规定与程序的知晓率100%o2提问护理部成员、护士长各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。4、护理人员对修改后相关制度的知晓率100%o2提问护理部成员、护士长、护士各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。5、护理人员对护理管理制度的知晓率100%o2提问护理部成员、护士长、护士各1名，各指标低I个百分点扣0.5分。1、根据湖南省护理事业十

4、二五发展规划纲要和护士岗位管理的相关规定，向医院提出合理人力配置方案，护士应占卫生技术人员总数的，50%o2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分.2、普通病房实际开放床位数与护士比例应达1:3查看资料，不符合要求一项扣1项目内容标准要求分值评价办法护理人力管理（25分）人力配置0.4,手术台与护士之比为1：2.5-3,重病监护室与护士之比为1：2.5-3,CCU病床与护士之比为1：1.52,产床与助产士之比1：3母婴同室病房每对母子与护士之比为1：0.5,辅助功能科室根据实际情况配备护士。分。3、有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。2查看资料，

5、缺一项扣1分。4、有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。2查看资料，缺一项扣1分。5、落实护士职责，建立并执行护士分层级使用制度，各护理单元逐步推行APN排班制，各级护士熟悉岗位职责。2查看资料，缺一项扣1分，抽考各级护士是否熟悉职责和落实职责,一人不符合要求扣0.5分。执业准入严格执行国家法律法规，依法执行护士准入管理。新护士应经执业注册取得护士执业证书，培训考核合格后方可值班。2查看资料,走访临床了解培训情况,新护士未经培训考核视情况扣分。人才培养护理部有人才培养规划。2查看资料，缺一项扣1分紧急调配护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案，建立护士储备人员库。2查看资料，缺一项

6、扣1分。评价指标1、护理管理干部对护理人力资源紧急调配的规定、方案的知晓率100%,全院异动护理人员统一调配到位率100%o2提问护理部成员、护士长各1名，查看异动人员表，各指标低1个百分点扣0.5分。2、护理储备人员对护理人力资源紧急调配的相关规定、工作要求的知晓率IO0机2提问2名护理储备人员，各指标低1个百分点扣0.5分。3、护士持证上岗率100%。2查看护理部执.业注册名单,科室护士排班表，1人单独值班全扣。4、护士按照能力分级上岗的比例290%。2查看护理部资料及走访护士,低I个百分点扣0.5分。护理质量与安全管理（35分）管理运行1、管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行分管院长

7、领导下护理部主任总负责，有专人负责护理质量、安全控制，成立有病区-片科-护理部质量、安全管理体系，职责明确，分工具体，逐级落实。2查看文件和资料，缺一项扣0.5分,未履行职责1处扣0.5分2、科室质控：各护理单元有质量安全控制小组，护士长每日五查，当班护士班班自查，做好环节质量管理，每周有小结，每月有分析。2查护士长资料,缺一项扣0.5分。3、片科质控：科护士长组织和参加辖区疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特2查科护士长督查记录,缺一项扣0.5分。项目内容标准要求分值评价办法殊情况下辖区的人员、业务难

8、题。4、护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论；每季度进行全院护理大查房1次，业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平，根据临床需要随时开展护理会诊和病例讨论;有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，有节假日、晚夜班查房的记录；有对在架病例、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录，记录真实、客观。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪检查记录，体现护理质量、安全持续改；对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。5查护理部资料，缺一项记录扣0.5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整

9、改措施及跟踪结果1处扣0.5分,对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分。护理常规有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士掌握落实。3查资料，缺一项扣0.5分，护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场担查提问护士,回答不正确1人扣0.5分。工作流程护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关键流程。3查资料，缺一项扣0.5分；关键流程内容存在缺陷酌情扣分;现场查看流程执行情况,一项不规范扣0.5分；随机抽问护士,一人回答不出扣0.5分/人。应急预案有护土人力调配、护理风险、突发

10、事件应急预案并落实。3查资料，缺一项扣0.5分；内容存在缺陷酌情扣分;现场抽问护士,回答不全面扣0.5分/人。核心制度落实各项护理管理制度，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。3查资料，现场抽问护士,缺一项扣0.5分。评价指标1、护土工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接二护士长对病区工作“十知道”100%,责任护士对患者情况“十知道”100%O3现场查看，1人不符合要求扣05分，扣完为止；现场抽问病区护士长、责任护士,各指标低1个百分点扣0.5分。2、根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导，分级护理合格率290%（合格分290分），危重患者合格率290

11、%（合格分290分），健康教育覆盖率100%,压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。3现场查看，1处不符合要求05分；各指标低1个百分点扣0.5分，发生压疮，该项全扣。3、各护理单元各种物品存放规范、标识统一，特殊药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。能及时观察和发现病情变化，高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率295%（合格分280分）。3现场查看，1处不符合要求扣0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分。4、每月患者问卷调查满意度在290%。3查看资料，现场抽杳，低1个百分点扣0.5分。护理管理1、护理部有教学科研组织，设教学科护士长负2查看资料，不符合要求酌情扣项目

12、内容标准要求分值评价办法教学与科研管理（20分）组织责护士在职教育、岗位培训、临床教学、考试考核、临床护理研究。分。2、有临床教学管理体系：护士长-教学秘书-带教老师，资质符合教学要求。2查看资料，缺一项扣0.5分。制度与职责1、有各种教学与科研管理制度，包括护士在职教育管理制度、护理科研管理制度、护理教学管理制度、护理技术档案管理制度。3查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.5分。2、有各级各类教学岗位人员如：教学科护士长、专干（秘书），教学组织职责，分工明确，落实到位。2查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.5分；抽查职责落实情况,一项不符合要求扣0.5分。计划与安排有护士

13、层级培训（含三基培训、急救技能培训、专科业务培训）、岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全院培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核成绩。5查看资料和培训记录、考试成绩表，缺一项扣0.5分；抽查1-2名护士回答问题或操作，一人不符合要求扣0.5分。评价指标1、落实护士培训计划，达到培训目标。全院护士院内培训率290%,院外年培训215%。2查看资料，低1个百分点扣0.5分。2、全院护士三基及专科理论、技能考试合格率290%（理论考试合格分260分，技能考核合格分802分）。2查看资料，低1个百分点扣0.5分。3、每年发表护理论文25%,护士长及主管护师以上职称人员发表论文不少于1篇，国家级、省级或市级科研课题立项每年2项，2查看资料，低1个百分点扣0.5分,课题立项少于一项扣0.5分。