妊娠风险评估阳性转诊单.docx

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妊娠风险筛查阳性转诊单按照妊娠风险筛查阳性及高危妊娠分级管理要求，现将该孕产妇转诊至你单位接受进一步诊治，敬请将处理情况给予回执。孕妇姓名年龄孕/产次孕周身份证号码联系电话常住地址末次月经预产期高危评分妊娠风险评估分级（请在相关项目上打勾）口黄色口橙色红色口紫色主要高危因素：转诊单位转诊医师联系电话填报日期：年月日（一式两联：第一联转出单位存根）妊娠风险筛查阳性转诊单按照妊娠风险筛查阳性及高危妊娠分级管理要求，现将该孕产妇转诊至你单位接受进一步诊治，敬请将处理情况给予回执。孕妇姓名年龄孕/产次孕周身份证号码联系电话常住地址末次月经预产期高危评分妊娠风险评估分级（请在相关项目上打勾）口黄色口橙色红色紫色主要高危因素：转诊单位转诊医师联系电话填报日期：年_月日（一式两联：第二联转入单位存根）