佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法.docx

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1、佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条【目的与依据】为加强和规范本市医疗机构医疗保障 定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人 员权益，根据医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医 疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理 暂行办法（粤医保规（2021） 1号）等法律法规及有关规定， 结合本市实际，制定本办法。第二条【适用范围】本市行政区域内医疗机构医疗保障定点 管理，按照本办法执行。第三条【管理原则】医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人 民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡 的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给

2、侧改革，为参 保人员提供适宜的医疗服务。第四条【部门职责】医疗保障行政部门负责制定医疗机构医 疗保障定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议 订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简 称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督，依法查处医疗保障违 法违规行为。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），按属地管理原则提供 经办服务，开展协议管理、考核等。对属地定点医疗机构为本地 和异地参保人员提供的医疗服务承担经办管理服务职责。第二章定点医疗机构管理第一节定点医疗机构确定第五条【资源配置】市医疗保障行政部门根据公众健康需求、

3、 管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规 划等确定各区定点医疗服务的资源配置。第六条【申请范围】以下取得医疗机构执业许可证或诊所备 案证（含中医诊所）的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为 民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、 专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、 街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。互联网医院可依托其

4、实体医疗机构申请签订“互联网+”医 保服务补充协议，签订协议后，其提供的医疗服务所产生的符合 医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机 构按规定进行结算。第七条【申请条件】申请医保定点的医疗机构应当同时具备 以下基本条件：（-）正式运营至少3个月；（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或 中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理 人员；IOO张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安 排专职工作人员；（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制 度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度

5、等；（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接 口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统 传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人提供联网直接结算。 设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、 医务人员等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码。（六）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部 门规定的其他条件。第八条r互联网+”医保服务申请条件】定点医疗机构申请 “互联网+”医保服务补充协议，应当具备以下基本条件：（一）属于经卫生健康行政部门批准设置的互联网医院或批准开展互联网诊疗活动；（二）依托医保电子凭证、电子社保卡进行实名认证，确保 就诊

6、参保人真实身份；（三）能够核验患者为复诊患者，掌握必要的就诊信息；（四）具备与医保信息系统数据交换的条件，实现医保移动 支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据; 信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服 务业务；（五）能够完整保留参保人诊疗过程的电子病历、电子处方、 购药记录等信息，实现诊疗、处方、购药等全程可追溯。本市辖区定点医疗机构可以申请签订“互联网+”医保服务 补充协议。第九条【申请材料】医疗机构向所在区经办机构提出医保定 点申请，应当提供以下材料：（一）定点医疗机构申请表；（二）医保管理、医保财务、统计医保信息管理、涉及医保 服务的医疗质量安全等制度

7、文本；（三）与医疗保障有关的医疗机构信息系统材料；（四）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。报 告内容包括但不限于年度基金拟支出总量、使用计划、涉及的诊 疗项目、药品、医用耗材类型、受益人群等；（五）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、军队医疗机构为民 服务许可证、互联网医院批准设置或开展互联网诊疗活动有关文 件等政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的， 医疗机构无需另行提供。第十条【确定程序】定点医疗机构按照以下程序确定：（一）申请。医疗机构正式运营3个月后可向所在区经办机 构提出定点申请。（二）受理。经办机构应接收申请材

8、料，材料内容齐全的， 即时受理。材料内容齐全，但存在本办法规定的不予受理情形， 书面告知申请人不予受理的理由。材料内容不全的，经办机构自收到申请材料之日5个工作日 内一次性告知医疗机构补充，经办机构自一次性告知补充之日起 至收到医疗机构提交的补充材料当天止，不起算评估时间。医疗 机构逾期不补充材料的，经办机构可以不再处理该申请。（三）评估。经办机构受理定点申请后应组织评估小组或通 过购买服务等方式委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评 估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术 等专业人员构成。评估内容按照本办法第十一条规定确定。评估 时间自受理申请材料之日起不超过3个月。评估

9、结果分为合格和 不合格，对于评估不合格的，应告知申请人理由，提出整改建议, 自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估；评估仍 不合格的，终结本次申请程序并书面告知申请人理由，自终结本 次申请程序之日起1年内不得再次申请。（四）公示。评估合格的，经办机构应将申请人纳入拟签订 协议医疗机构名单，并向社会公示，公示期为7个工作日。公示期间未收到异议的，经办机构进行信息系统联网测试确 认。公示期间收到异议且查证属实的，应告知申请人异议成立的 理由，申请人可在收到相应结果告知后3个工作日内要求复核一 次，并应当提供相应证明材料及依据。经办机构复核认为申请人 的理由成立，按照异议不成立的规定处理；

10、经办机构复核认为申 请人的理由不成立的，终结本次申请程序并书面告知申请人理 由。公示期间收到异议但不成立的，告知异议人理由，异议人可 在收到相应结果告知后3个工作日内向经办机构申请复核一次， 并提供相应证明材料及依据；异议人逾期行使上述权利的，视为 无异议。异议不成立的，经办机构与申请人进行信息系统联网测 试确认。（五）签订。经办机构与评估合格拟签订协议的医疗机构就 双方的权利、义务和责任，以及医疗机构的服务范围、服务内容、 服务质量、目录管理、价格管理、信息系统、支付标准、结算办 法、异地就医管理、“互联网+ ”医保服务等协议内容协商谈判， 达成一致的，双方自愿签订医保协议，原则上，由市经办

11、机构与 医疗机构签订医保协议；市经办机构可以根据实际需要委托区经 办机构签订医保协议，并对签订医保协议的行为负责指导，区经 办机构不得再次委托。协议签订日期为开始日期。首次协议签订 日期为当年6月30日（含当天）以前的，有效期至当年12月 31日止；首次协议签订日期为当年6月30日到12月31日之间 的，有效期至次年12月31日。医疗机构同时申请“互联网+ ” 医保服务且符合本办法规定的条件，一并签订“互联网+ ”医保 服务补充协议。（六）公布。经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医 疗机构信息，包括名称、地址、主要服务内容等，供参保人选择。 各区经办机构应当按照统一格式制作并向辖区内定点医

12、疗机构 发放定点标识。第十一条【评估内容】现场评估内容包括以下方面：（一）与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算条 件、是否具备开展“互联网+ ”医保服务条件；（二）与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品 贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；（S）其他依法需进行现场评估的情形。书面评估内容包括以下方面：（一）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗 机构为民服务许可证等相关材料；（二）医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健 康行政部门医疗机构评审的结果；（四）其他依法需进行书面评估的情形

13、。第十二条【不予受理】医疗机构有下列情形之一的，不予受 理定点申请：（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医 疗服务为主要执业范围的；（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价 格政策的；（三）未依法履行行政处罚责任的；（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3年的；（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完 全履行行政处罚法律责任的；（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已 满1年但未完全履行违约责任的；（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违 规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；（A）法定代表人、主要

14、负责人或实际控制人被列入失信人名 单的；（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。第十三条【协议统计】经办机构应当按季度或要求统计定点 医疗机构医保协议管理情况，包括但不限于定点医疗机构名称、 违约情况、协议处理情况、违约责任履行情况等。第十四条【终结本次申请程序】经办机构受理医保定点申请 后发现医疗机构存在本办法规定的不予受理情形，或不符合医保 定点申请的条件，应当终结本次申请程序，书面告知申请人理由。第二节定点医疗机构动态管理第十五条【信息变更】定点医疗机构的名称、法定代表人、 主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机 构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部

15、 门办理信息变更批准手续之日起30个工作日内向所在区经办机 构提出变更申请，其它一般信息变更应当自发生变化之日起及时 书面告知所在区经办机构。区经办机构在进行信息变更中发现存在本办法规定的不予 受理情形，或不符合医保定点申请条件的，可以依法解除医保协 议。第十六条【协议续签】续签应由定点医疗机构于医保协议期 满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。各区经 办机构与辖区内定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈 判，双方根据协议履行和绩效考核（包括年度考核）等情况决定 是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保 协议到期后自动终止。绩效考核（包括年度考核）达标的定点医疗机

16、构，经办机构 可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式签订协议， 固定医保协议有效期为2年，年度医保协议由经办机构每年根据 具体情况调整，简化签约手续。第十七条【协议中止】定点医疗机构有下列情形之一的，经 办机构应当中止医保协议，中止时间原则上不得超过180日，中 止时间超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医 保协议自动终止：（一）根据日常检查和绩效考核（包括年度考核），发现对 医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数 据或提供数据不真实的；（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；（四）法律、法规、规章规定的应当中止的其他情形。第十八条【协议解除】定点医