坚持规划引领+加强统筹推进+汇聚奋进合力+开启“十四五”医疗保障高质量发展新征程.docx

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1、坚持规划引领加强统筹推进汇聚奋进合力开启“十四五”医疗保障高质量发展新征程医疗保障制度是保障人民健康的一项基本制度。习近平总书记强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，深刻指出“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。2021年9月23日，国务院办公厅印发“十四五”全民医疗保障规划（以下简称规划），作为医疗保障领域第一部全国专项规划，擘画了未来五年我国医疗保障事业发展蓝图，描绘了“十四五”时期医疗保障高质量发展“路线图”。贯彻落实好规划，是适应新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的重要举措，对抓住重要战略机遇期推动医疗保障高质量发展、更好满足人民群众对美

2、好生活的向往、推动全体人民共同富裕具有重要战略意义。一、“十三五”时期医疗保障事业发展取得突出成效，为“十四五”时期医疗保障高质量发展奠定坚实基础“十三五”时期是全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的决胜阶段，也是医疗保障改革推进力度最大、功能作用发挥最充分、群众获得感最强的五年。这一时期，医疗保障事业改革发展取得突破性进展，世界上规模最大的基本医疗保障网更加完善，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出8.7万亿元，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别从81.9%和64.6%提高到85.2%和70%,个人卫生支出占卫生总费用的比例从2

3、9.3%下降到27.7%,为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。中国特色医疗保障制度体系更加完善，人民群众待遇保障质量不断提升。一是覆盖全民的基本医疗保险制度不断健全。职工医保和居民医保分别覆盖就业人口和非就业人口，全面建立起城乡统一的居民基本医保和大病保险制度，10亿多居民享受城乡统一的医保待遇，高额费用更有保障。推动“早诊早治”和健康管理，建立城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制，1亿多“两病”患者从中受益；建立健全职工医保门诊共济保障机制。实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施，参保人待遇更有保障，管理服务能力进一步增强。二是多层次医疗保障体系快

4、速发展。基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。各类医疗保障持续优化、有效衔接，每年基本医保惠及近40亿人次。5年来，实施医疗救助超7亿人次，商业健康保险原保费收入累计达2.9万亿元。三是医疗保障脱贫攻坚圆满收官。脱贫攻坚期内，分类资助建档立卡贫困人口参保，大病保险精准倾斜保障，医疗救助夯实托底保障。2018年至2020年底，医保扶贫政策累计资助建档立卡贫困人口参保2.3亿人次，参保率稳定在99.9%以上，累计惠及建档立卡贫困人口就医5.3亿人次，减轻医疗费用负担超过3600亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。此外，开展

5、长期护理保险制度试点，已拓展到49个城市，覆盖超1亿人，有效减轻失能人员及家庭的照护负担。医疗保障战略购买体制机制持续优化，群众享受到更多质优价宜、因病施治的医药服务。一是常态化制度化实施药品和高值医用耗材集中带量采购（以下简称“集采”），减轻群众负担超2500亿元。国家组织药品“集采”平均降价50%以上、耗材“集采”平均降价80%以上，强力挤出药耗虚高价格水分，净化行业生态，推动医药产业从重营销向重研发转变，2020年A股上市医药公司研发费用增长20%以上，很多原来用不起、用不到好药和好耗材的群众用上了“质优价宜”的中选产品，高血压、糖尿病用药降幅超过60%,有力支持“早诊早治”和健康管理。

6、二是医保药品目录实现动态准入，让群众更快、更经济地用上救命“新药”。目录调整周期从最长八年大幅缩短至一年，很多新药上市当年就进了医保目录，同时累计调出210种疗效不确切、临床易滥用的药品，实现目录“有进有出”、结构优化。219种“贵族药”谈判降到“平民价”进医保，平均降幅51%,通过谈判降价和医保报销，累计为群众减负超过2400亿元。实施定点医疗机构和定点零售药店“双通道”保障，2020年新增谈判药品进入7.6万家定点零售药店，确保群众买得到，15种抗癌药销量比进入目录前提高了14.6倍，拯救和延长了很多癌症患者的生命。三是坚决打击欺诈骗保，确保人民群众“救命钱”不成“唐僧肉”任由骗取。201

7、8年以来，连续三年专项治理，连续两年全覆盖检查，累计检查定点医药机构171万家次,处理73万家次，追回医保资金348.75亿元。持续锻铸飞行检查利器，仅2020年全国就累计飞检医药机构2280家次,查出涉嫌违规金额98.9亿元。同时，健全“一案多查、一案多处”机制，主动曝光案件，“以案示警”推动行业自律，推广医保智能监控，落实举报奖励措施，长效基金监管机制正逐步形成。四是助力公立医疗机构理顺补偿机制，为医务人员“因病施治”提供机制保障。在全面建立总额预算管理基础上，有序推进多元复合支付方式改革，30个城市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，71个城市启动区域点数法总额预算和按病种分值

8、（D1P）付费国家试点，引导医疗机构主动规范诊疗行为。定点医药机构管理更加规范，医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法印发实施，协议管理机制更加完善，大力支持中医药传承创新发展。医疗服务价格合理调整机制初步建立，“互联网+”医疗健康、“互联网+”医保支付等新模式蓬勃发展。创造性发挥医保在应对新冠肺炎疫情中的作用，切实保障人民群众生命安全和身体健康。一是在疫情遭遇战中，第一时间出台“两个确保”政策，免除新冠肺炎患者和救治机构后顾之忧。明确患者救治费用由医保和财政负担，依据防控需要动态调整管理政策，确保疫病患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，推动

9、“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，有效斩断传播链，2020年累计预拨定点收治机构专项资金194亿元，结算患者费用28.4亿元，医保支付16.3亿元。二是在疫情阻击战中，做好新冠病毒疫苗和接种费用保障，免除群众接种疫苗费用担忧。让疫苗生产企业放心全力生产，让接种机构放心全力接种，截至2021年11月30日累计接种约25.08亿剂次。同时，根据疫苗供给情况，多次与生产企业磋商降低疫苗价格。三是适应常态化防疫需要，着力降低防疫成本。指导地方通过“集采”分别降低核酸和抗体检测试剂和耗材价格，在此基础上，连续降低核酸检测价格，单人单检价格已从260元以上普遍下降到60元以下，并免收单纯核酸检测挂号费进

10、一步减轻群众负担。此外，全力支持复工复产，帮助参保单位渡过疫情，为全国975万家参保单位阶段性减征职工医保费1650亿元,仅企业就减负超过1500亿元。医疗保障长期发展基础不断夯实，不断提升人民群众享受的医保公共管理服务水平。一是医保信息化、标准化、法治化建设取得历史性突破。医疗保障信息国家平台主体建设基本完成，推广应用15项全国统一的医保信息业务编码标准，截至2021年10月31日，26个省份和新疆生产建设兵团213个地市上线应用国家医保信息平台。医保电子凭证累计激活超过9.1亿人，全国31个省份和新疆生产建设兵团均开通医保电子凭证支付功能，覆盖超过23万家定点医疗机构、34万家定点零售药店

11、，累计结算超5.3亿笔，医保服务迈入“码时代”。出台医疗保障基金使用监督管理条例,医疗保障法也已进入立法程序。二是医保公共管理服务网络初见雏形，群众在家门口就能享受到所需医保服务。全国统一的医疗保障经办管理服务体系基本成型，截至2020年底，全国县级及以上医保经办机构共有3379家，结合县级以下人民政府提供的医疗保障公共服务，中央、省、市、县四级经办服务体系基本建立，部分乡（街道）群众不出村（社区）就能享受到便捷的医保经办服务。医保经办标准化规范化有序推进，医疗保障政务服务事项实施清单管理，公共服务不断优化。三是群众跨省异地就医更加便捷。截至2021年10月底，全国住院费用跨省直接结算已覆盖全

12、国所有省份所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。接入5.2万家定点医疗机构，累计结算1088.51万人次，医保基金支付2639.35亿元。普通门诊费用跨省直接结算工作全力推进，全国已开通433个统筹地区，接入3.99万家定点医疗机构、6.94万家零售药店，累计结算1001.86万人次，涉及医疗费用24.98亿元，基金支付13.91亿元。国家启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，进一步扩大门诊费用跨省直接结算范围。同时，持续优化线上备案服务，通过国家统一的线上备案渠道累计成功办理备案56.38万人次。同时应

13、当看到，医疗保障高质量发展仍面临一系列风险和挑战。新冠肺炎疫情仍在全球肆虐，国际形势波谪云诡，我国社会主要矛盾深刻变化。人民群众对医疗保障的要求已从“有没有”转向“好不好”，需求日益多元化、多层次化，医保制度地域发展不平衡、多层次体系发展不充分问题凸显。我国已进入高质量发展阶段，经济转入中高速增长，医保基金增收压力加大；新型城镇化、人口老龄化、疾病谱慢病化加快发展，叠加医疗科技进步等刺激医疗消费大幅增长；医疗机构欺诈骗保和不规范使用基金行为比较普遍，药品耗材价格水分大、过度诊疗等情况还普遍存在，医保基金收支紧张和基金“跑冒滴漏”并存。同时，医改进入深水区，一些结构性、机制性、功能性的问题影响医

14、保改革惠民效果。二、牢牢把握“十四五”时期医疗保障工作的总体方向和主要目标，汇聚医疗保障改革发展的共识与合力“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是全面落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见、谱写新时代中国特色社会主义医疗保障实践新篇章的奋斗五年。规划坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣党中央、国务院决策部署，高举改革旗帜，坚持以人民为中心的发展思想，以高质量发展为主题，以奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为目标，明确到2025年,医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机

15、制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。规划是全面落实习近平总书记关于医疗保障工作重要论述，确保“十四五”时期医疗保障事业迎变局、开新局、育新机的重要保障。首先，规划是实现全体人民共同富裕的重要举措。习近平总书记多次指出，“共同富裕是社会主义的本质要求，是人民群众的共同期盼”，要求“在高质量发展中促进共同富裕:规划着力破除医保区域发展不平衡问题，巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，推动多层次医疗保障体系发展更好满足群众多层次医疗保障需求，为广大人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量、更可持续的医疗保障，

16、让改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富裕。其次，规划是保障人民健康的切实举措。习近平总书记指出：“健康是幸福生活最重要的指标J“健康是促进人的全面发展的必然要求，是社会经济发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。”规划坚持以人民为中心，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将保障人民健康作为医疗保障改革发展的出发点，融入医疗保障政策制定实施全过程，统筹有限的医保基金和保障健康的需要，将健康目标融入医保战略性购买中，稳步提高医疗保障质量，实现全体人民全方位全生命周期高质量的医疗保障。最后，规划是推动“三医联动”的有力抓手。习近平总书记强调，要坚持不懈、协同推进“三医联动:规划坚持系统集成、协同高效，把握医疗保障和其他相关领域间的改革联系，明确“十四五”期间持续优化医保支付机制、改革完善医药价格形成机制、协同建设高效医药服务供给体系等改革任务，进一步强化“三医联动”的协同性与一致性，促进医保、医疗、医药等方面