3D全心磁共振血管造影（MRCA）对冠心病诊断的敏感性和特异性的荟萃分析（附心脏核磁共振成像在冠心病诊疗中的应用进展）.docx

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1、1 .冠心病的早期检出和狭窄程度评价对冠心病早期治疗具有重要意义，尽管冠脉造影是检测冠脉狭窄的金标准，但是它是一种有创操作，存在一定风险且部分患者难以接受；而冠脉CTA对冠脉钙化病变及支架植入术后血管的检测受到一定限制，且部分病人因为对碘造影剂过敏或造影剂肾病高风险而无法接受冠脉CTA检查。磁共振血管造影（MRCA）恰好弥补了这方面的缺陷，但是临床对MRCA检测冠心病的效果仍存在一定疑惑。Figure1 Literature Search and Selection. ICA. Invasive coronary angiography.本荟萃分析共纳入了18个研究，以冠脉造影作为参照，分析了

2、3DMRCA对冠心病诊断的敏感性和特异性，得到如下结果。3DMRCA作为一种无创的检测冠心病的方法，对冠心病的诊断具有较好的敏感性和特异性，无论是基于病人水平的分析还是血管水平的分析。3DMRCA联合心脏灌注成像和对比剂延迟显像对提高冠状动脉狭窄的检测具有重要意义。研究结果提示3DMRCA可作为一种无创诊断冠心病的选择，为临床工作中3DMRCA诊断冠心病提供了较高级别的循证医学证据，开拓了新视野。Table2DiagnosticPerformanceofDifferentProtocolsandtheirCombinationonaPcr-PaticntBasis.SensitivitySpe

3、cificityPLRNLRDORAUCMRCA0.90(0.72-0.97)0.80(O.69-O.88)4.5(2.S-7.2)0.13(OoM).38)35(10-122)0.85(0.82-0.88)MPI/LGE0.83(0.75-().89)0.82(0.66-0.91)45(2.3-8.7)0.21(0.13-0.32)22(9-5410.84(0.81-0.87)MRCAplusMPVLGE0.96(0.90-0.99)0.66(0.50-0.79)2.8(1.8-4.3)0.06(0.02-0.15)50(15-161)0.96(0.94-0.98)UC.Areaundert

4、hecurve:DOR.diagnosticoddsratio:LGE.Iategadoliniumenhancement:NIRCA.magneticresonancecoronaryangiography;MPI,myocardialperfusionimaging;NLR,negativelikelihoodratio;PLR,positivelikelihoodratio.2 .单纯MRCA仅评估了冠脉的狭窄程度，而增加心脏灌注成像和对比剂延迟显像可同时评估心脏的灌注情况和功能。本文还比较了不同心脏磁共振成像方法，发现3DMRCA结合心脏灌注成像和对比剂延迟显像可显著提高冠心病诊断的敏

5、感性，但特异性也随之下降。然而，本荟萃分析中对冠心病诊断的特异性和敏感性是以冠脉造影判断的冠脉狭窄作为金标准，而冠脉造影不能判断心脏的灌注情况，这与磁共振心脏灌注成像所关注的点是不一致的。随着临床对心脏灌注和功能的重视，3DMRCA结合心脏灌注成像和对比剂延迟显像将会是另一种冠心病诊断的趋势。参考文献YuShiqin,CuiChen,LuMinjie,ZhaoShihua.DiagnosticAccuracyofThree-DimensionalWhole-HeartMagneticResonanceAngiographytoDetectCoronaryArteryDiseasewithInv

6、asiveCoronaryAngiographyasaReference:AMeta-Analysis.CardiovascularInnovationsandApplications.2020;4（3）:173-184.心脏核磁共振成像在冠心病诊疗中的应用进展尽管冠心病的二级预防药物已经相当完善，且冠状动脉介入治疗技术非常成熟;但是冠心病仍然是人类的主要死因。经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术成为冠心病的重要治疗手段，但有时候多支血管弥漫病变，对于临界狭窄（通常指直径狭窄40%70%）的病变血管，其能否引起相应的缺血症状以及此血管供应的心肌是否存活很难判断，也就是说还有没有必要

7、开通此血管，因此术前评估存活心肌、冠状动脉临界狭窄的心肌灌注变得尤为重要。而且，伴有左心室功能障碍的患者血运重建后左心室功能的恢复情况需要密切监测。评估心肌活性的辅助检查包括:超声心动图（收缩功能）、心肌核素单光子发射计算机断层扫描显像（SPECT）（心肌灌注）、正电子发射计算机断层扫描成像（PET）（糖代谢）等。另外，临床研究表明心肌梗死的范围以及是否伴有顿抑心肌/冬眠心肌相比左心室功能对于心脏事件的发生有更好的预测价值。而心脏核磁共振成像（CMR）可提供时间-空间更高的分辨率以及更好的组织特征且无电离辐射，因此CMR在评估冠状动脉粥样硬化、存活心肌、心肌灌注以及心室功能等方面发挥着越来越重

8、要的作用。诊断冠状动脉粥样硬化的非侵入性影像学手段受许多因素影响导致其与真实的动脉管腔病变存在误差。而新近的一项研究在13例死于急性心肌梗死的患者207处冠状动脉标本中，应用高分辨核磁和组织病理学评估管腔面积、斑块大小有很好地一致性。且既往研究显示CMR联合Tl和T2加权成像可以很好地识别粥样硬化斑块核心、纤维帽、钙化、动脉外膜以及血管周围脂肪组织等。1 .CMR在冠心病诊疗中的应用1.1 可疑的心肌缺血临床上通常存在心绞痛症状不典型的患者，如X综合征，通过常规检查不能除外冠状动脉粥样硬化性心脏病。超过40%的女性有心肌缺血症状但冠状动脉造影证实无阻塞性冠状动脉疾病，来自美国NHLBl（国家心

9、肺血液研究所）的女性缺血综合征研究（WISE）结果表明其中许多女性存在冠状动脉微血管功能障碍，通过侵入性的检测大、小血管内皮和非内皮功能。通过对WISE研究中118例经历了侵入检查后可疑冠状动脉微血管功能障碍的女性患者以及21例无症状女性行半定量的核磁检查评估心肌灌注储备分数可以很好地检出冠状动脉微血管功能障碍。尤其是药物（包括血管扩张药和多巴酚丁胺）负荷CMR对于检出有意义的冠心病有很好的诊断精度。而且，运动负荷的CMR检查评估心肌缺血正在研究探索之中，未来将会提供更有价值的数据。既往荟萃分析结果显示多巴酚丁胺负荷CMR检查诊断冠心病的敏感性和特异性分别为83%和86%o常规的负荷心脏灌注核

10、磁共振成像（MRl）或者多巴酚丁胺负荷的CMR检查对于评估3年无心脏事件存活显示出很强的预测价值。另外一项关于负荷CMR的荟萃分析，纳入19项研究(包括14项使用血管扩张药、4项使用多巴酚丁胺、1项两者均使用)，总共11636例受试者，平均随访32个月，CMR负荷试验阳性的受试者有着较高的事件发生率，包括心肌梗死(OR7.7,PV(IOOOl)、心血管疾病死亡(OR7。PV0.0001)以及复合终点(OR6.5,P0.0001),结果表明负荷CMR阴性与较低的心血管死亡及心肌梗死发生率有关，负荷CMR有着极好的预测价值，同时可以对已知的冠心病和可疑的冠心病患者进行危险分层。此外，冠心病是2型糖

11、尿病患者主要的血管并发症，且糖尿病患者自主神经病变，往往表现为无症状性心肌缺血甚至微小心肌梗死，因此能够在出现临床症状前评估心血管风险将为冠心病的防治提供更多益处。核磁血管造影能够诊断冠状动脉三支血管病变以及主干动脉狭窄及闭塞，由于其空间分辨率及受呼吸、心脏跳动影响，所以影像质量欠佳，将核磁血管造影作为常规检查之前还需要进一步改进成像技术。1.2 已知的冠心病当冠状动脉造影发现有意义的狭窄病变时，许多因素会影响介入治疗的决策，其中一个很重要的因素就是这支血管供血区域的心室收缩功能。而简单的通过组织多普勒超声心动图、心肌核素显像或其他手段获取的有关相应血管供血区域的心室收缩功能或多或少带有主观判

12、断，也就是说不能量化或量化不标准。通常将心电图出现Q波、超声心动图提示收缩障碍和SPECT显示心肌梗死部位作为判断心室收缩障碍区域的金标准，Henn等通过多参数的高分辨MRl评分定位心肌收缩障碍的区域有着很好的精确度，如心电图为89%、超声心动图为95%,SPECT为97%、从而更好地指导冠心病的介入治疗。引入了CMR首过以及延迟灌注成像技术后，在检测狭窄的冠状动脉血流动力学方面，相比传统检测手段，如SPECT、负荷超声心动图等，MRI显示出相似的甚至更好的诊断精确度。对于伴有存活心肌的缺血性心肌病患者很可能从血运重建治疗中获益。来自大学的一项研究，死于冠心病和非冠心病各6例患者，尸检分离冠状

13、动脉进行体外MRl检测斑块，利用3D流.固耦合模型检测临界斑块的管壁应力和切应力，发现死于冠心病的患者冠状动脉有着更高的管壁应力和切应力，也就是说在同样的机械应力作用下，其斑块更容易破裂;同时将冠状动脉做切片进行苏木紫染色、苏木精-伊红染色法染色等，通过计算斑块负荷(血管横截面积/血管横截面积+管腔面积)发现两组无统计学差异，提示MRl对易损斑块的识别有着重要意义。来自美国的一项前瞻性研究，对非梗阻性冠状动脉疾病(血管内超声检查证实)导致心肌梗死的女性行腺背负荷的CMR检查，由两位不同的阅片医师评估心肌灌注储备指数，结果发现低心肌灌注储备分数很可能预示着弥漫的微血管疾病。与SPECT相比延迟增

14、强核磁能更好地识别小面积心肌疤痕，据报道延迟增强核磁可以检出V2g的梗死心肌而SPECT仅能检出NlOg的梗死心肌,这些未检出的小面积梗死心肌相比较大面积的梗死心肌其潜在风险更大。荷兰的一项研究，纳入117例既往无心肌梗死和血运重建史的受试者，在发生急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后不同时间点行CMR,T2高信号随心肌梗死后时间延长而减弱，结果显示CMR可以将心肌梗死时间分为3个时间段(Vl个月、16个月和N6个月)，诊断精度为80%(95%Cr73%87%)。大多数冠状动脉不稳定斑块并不引起有意义的狭窄，应用X射线造影并不能提供斑块的生物学特征，由于血管内超声和光学相干断层成像有创且价

15、格昂贵，所以无创检查评估易损斑块有助于选择更激进的介入治疗以及监测治疗反应，应用特殊分子探针进行的CMR分子成像可以提供在体冠状动脉粥样斑块的细胞和分子水平的信息，包括冠状动脉内皮、巨噬细胞、细胞外基质、斑块内出血和血栓形成、蛋白水解酶、纤维及脂质成分等。早期经验表明X射线联合核磁减少结构性心脏疾病介入操作时间、碘对比剂应用及电离辐射。由于核磁会影响金属的应用，且不抗核磁起搏器应用核磁受限，目前还没有普及核磁引导下的冠状动脉心导管介入手术，但已经有中心完成了先心病核磁引导下介入治疗、实时核磁引导下右心导管操作以及核磁介入的电生理消融术，联合使用耐受核磁的导丝、导管等器械，将来有望实现单独MRl

16、引导下的冠心病介入治疗。1.3 冠心病血运重建后的评估冠状动脉支架的材料是合金构成的，包括不锈钢、银、钻、钛、格、留等，其中银有弱磁性。据报道目前全球市面上的2007年以后生产的冠状动脉支架均可以安全地进行核磁检查。韩国三星医学中心进行的临床研究，STEMl患者接受急诊PCl治疗12h内随机分为不同剂量的阿托伐他汀治疗，2周内行对比剂增强核磁检查发现接受PCI治疗的STEMl患者短期口服高剂量阿托伐他汀并没有减少心肌梗死范围，由此可见在PCI后2周内行核磁检查是安全的且其能够有效检测心肌梗死范围。德国的一项研究针对PCI后的69例急性非ST段抬高型心肌梗死患者，应用延迟增强核磁检测心肌梗死面积大小，发现患者PCl术前术后体表心电图QT间期离散与心外膜冠状动脉血流恢复有关，同时也表明CMR可安全地用于评价PCI后心肌梗死范围恢复情况。加拿大多