2021年外科主治医师《基础知识》 肿瘤.docx

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1、肿瘤的概论癌变机制肿瘤的临床病理肿瘤的诊断肿瘤的治疗肿瘤的预防一、概论（一）概念与分类L定义：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。2 .分类类别名称良性肿瘤瘤（如脂肪瘤）恶性肿瘤源于上皮组织_叁源于间叶组织肉瘤胚胎性肿瘤母细胞瘤某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如:L恶性淋巴瘤；3 .精原细胞瘤：4 .白血病；5 .霍奇金病。6 .命名命名依据举例根据其组织及器官来源部位乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等根据不同细胞形态肺鳞状细胞癌与肺腺癌，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌，胃腺癌与胃类癌等根据细胞分化程度分为高分化、中分化及低（未

2、）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等4.其他情况定义举例交界性肿瘤形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤等复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型良性肿瘤恶性行为肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性可导致恶性后果，显示生物学行为恶性的肿瘤如：颅内良性肿瘤伴颅内高压；肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压；胰岛素瘤伴低血糖（二）病因病因来源可分为环境因素与机体因素，80%的恶性肿瘤发生与环境因素有关。1.环境因素化学因素物理因素生物因素化学因素已确认为人类致癌物的化合物。化合物肿痛部位Q（或B）蔡胺膀胱联苯胺（4,4-二氨基联苯）膀胱4-氨基-及4

3、-硝基联苯膀胱N,N双-（2氯乙基）-2禁胺膀胱双-（氨甲基）醛肺双-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道石棉胸、腹膜苯骨髓己烯雌酚阴道纸烟烟雾肺、泌尿道、胰腺槟榔、嚼烟颊黏膜烟垢、沥青、油类皮肤、肺物理因索物理因素相关肿瘤X线防护不当皮肤癌、白血病吸入放射污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤紫外线皮肤癌石棉纤维肺癌滑石粉胃癌烧伤深瘢痕的存在容易癌变生物因素生物因素相关肿瘤EBV-鼻咽癌、伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒宫颈癌C型RNA病毒白血病、霍奇金病一乙肝病毒肝癌HfLBC日本血吸虫大肠癌华支睾吸虫肝癌埃及血吸虫膀胱癌2.机体因素因素原因对应肿瘤遗传因素癌症具有遗传倾向，即遗传易感性结肠息肉综合征、乳

4、腺癌、胃癌；常有家族史的：食管癌、肝癌、鼻咽癌内分泌因素激素在特定条件下可刺激肿瘤生长雌激素和催乳素与乳腺癌；雌激素与子宫内膜癌；生长激素可以刺激癌的发展免疫因素先天或后天免疫缺陷者导致免疫监视功能下降艾滋病病人、丙种球蛋白缺乏症患者、器官移植长期使用免疫抑制剂的病人二、癌变机制（-）化学致癌L突变学说：癌变是致癌物引起细胞突变的结果。2.癌渐成性机制学说：肿瘤仅仅是与分化过程基本原理相似的一个异常分化。（二）病毒致癌L核糖核酸（RNA）肿瘤病毒：逆转录过程中癌变。2.脱氧核糖核酸（DNA）肿瘤病毒：使细胞的分裂和增殖失去控制。三、肿瘤的临床病理（一）良恶性肿瘤区别良性肿瘤恶性肿瘤分化分化好，

5、异型性小分化差，异型性大镜下无或少核分裂象多见核分裂象缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜，分浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清界清楚区分他们的关键是异型性的大小!良性肿瘤恶性肿瘤继发很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疫转移不转移常转移复发切除后很少复发手术切除后较多复发影响较小较大附：恶性肿瘤的生长发作过程。分为癌前期、原位癌及浸润癌3个阶段。癌前期为上皮增生明显，伴有不典型增生。问题：几个名称解释L癌前病变2.非典型增生3.上皮内瘤变癌前病变：具有明显癌变危险（恶变潜能）的疾病及良性病变、不及时治愈可转变为癌。 黏膜白色病变；慢性宫颈炎伴宫颈糜烂 纤维囊性乳腺病（囊性增生症）

6、结肠、直肠息肉（家族性，绒毛性） 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎；慢性皮肤溃疡-鳞癌 肝硬化注意：与非典型增生关系，非典型增生是癌前病变的形态学改变经典例题怎么考？不是痛前病变的A.胆固醇胆囊B.慢性宫颈炎伴宫颈糜烂C.纤维囊性乳腺病D.慢性萎缩性胃炎E.肝硬化正确答案A“癌前病变”最确切的概念是A.癌肿的早期阶段B.良性肿瘤发生了癌变C.一种恶性病变，不可逆转D.有癌变潜在可能的良性病变，有可能逆转E.有癌变潜在可能的良性病变，但必然会发展为癌肿正确答案D非典型增生、上皮内瘤变、原位癌非典型增生细胞增生并出现异型性（核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列紊乱），但不足以诊断为肿瘤，

7、增生未累及上皮全层（累及全层者为原位癌）上皮内瘤变在肿瘤发生浸润之前,相关的上皮细胞已具有了部分或全部恶性肿瘤细胞的特征,具有恶性肿瘤特征的细胞仅限于表皮或腺管内而未穿透基底膜向深部或周围组织浸润，处于此阶段的上皮变化原位癌癌变限于上皮层内（未突破基底膜）的早期癌.附：早期癌：癌浸润仅限于黏膜及黏膜下层者。轻度、中度不典型增生分别称为上皮内病变I、级。注意概念：上皮内瘤变是肿瘤形成的过程内部关系上皮内瘤变-不典型增生I度=轻度II度=中度HI度=重度不典型+原位癌（二）肿痛转移方式胃肠道肿瘤至左锁骨上淋巴结直接蔓延晚期宫颈癌侵犯膀胱、直肠淋巴道上皮源性恶性肿瘤种植转移Krukenberg瘤血行

8、转移A.腹内肿瘤经门V转移到肝脏B.绒毛膜癌转移到肺C.经椎旁静脉系统进行转移（乳癌、甲状腺癌、前列腺癌）1）.肉瘤最常见的转移方式恶性肿瘤转移方式由椎旁静脉系统发生的是A.Krukenberg瘤B.绒毛膜癌转移至肺C.前列腺癌发生骨盆转移D.肾癌转移至肺E.乳腺癌腋窝淋巴结转移正确答案C（）良恶性肿瘤临床表现特点1 .良性肿瘤多无明显全身症状，局部可有肿块，多表现局部压迫症状，少数出现疼痛、溃疡、出血与梗阻等症状。2 .恶性肿瘤有如下临床特征：（1）浅表者可见肿块。（2）疼痛：肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫所致。（3）溃疡：肿瘤生长迅速，血供不足一坏死，常

9、呈菜花状。（4）出血：肿瘤位置出血方式体外相交通的肿瘤发生溃破、血管破裂排出体外上消化道者呕血或黑便下消化道者血便或黏液血便胆道与泌尿道者血便和血尿，常伴局部绞痛肺癌咯血或血痰子宫颈癌血性白带或阴道出血肝癌破裂腹腔内出血（5）梗阻胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。（6）转移的症状区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。注：肿瘤早期无特异症状，晚期可出现恶病质。四、肿瘤的诊断诊断方法：结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。（一

10、）病史一一年龄儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发生于中年以上，但青年人癌症往往发展迅速。（一）病史病程良性者病程较长，恶性者较短。但良性伴出血或感染时可突然增大，伴恶变时可迅速增大。老年：发展相对缓慢。儿童：发展迅速，如神经/肾/肝母细胞瘤。低度恶性肿瘤发展较慢：如基底细胞癌，甲状腺乳头状癌等。（一）病史个人史和过去史1）家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管症、乳癌、鼻咽癌等。2）个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。3）淋巴造血系统恶性肿瘤：周期性发热或原因不明的较长时间低热史。（二）体格检查（1）全身体检：应注意

11、肿瘤转移多见部位的淋巴结。（2）腹内肿瘤要做直肠指诊。（3）局部检查：肿瘤的部位、肿瘤的形状及区域淋巴结或转移灶的检查。a.碱性磷酸iB.癌胚抗原C.乳酸脱氢酶D. a-酸性糖蛋白E. a-胚胎抗原L恶性淋巴瘤增高的是正确答案C2 .肺癌增高的是正确答案D3 .结肠癌增高的是正确答案B4 .骨肉瘤增高的是正确答案A5 .恶性畸胎瘤增高的是正确答案E（四）影像学检查（1） X线检查1）透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤：可见特定的阴影。铝靶X线：可检查乳腺及软组织肿瘤。2）造影检查方法意义应用对比剂（钢剂灌肠）看是否充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、性质与癌变范围器官造影（静脉下注入碘剂）

12、可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态血管造影可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断空气造影对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比3）特殊X线显影术硒静电X线（干板摄影）和铝靶X线球管的摄影。应用于：软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同对比的影像、图像清晰。（2）电子计算机断层扫描（CT）适用于：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结.（3）超声显像主要用于各种实质性脏器，可引导穿刺活检。（4）放射性核素显像（ECT）适用情况：甲状腺、肝、脑、骨肿瘤，骨肿瘤诊断阳性率较高，胃肠道阳性率低。正电子发射型计算机断层（PET）适用于：脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌

13、。CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。（5）磁共振成像（MRI）最适用的情况：神经系统+软组织。（五）内镜检查：空腔脏器。（六）病理形态学检查是目前确定肿瘤的最直接、最可靠的依据，包括体液自然脱落细胞；黏膜细胞；细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。（七）恶性肿瘤的分期（TNM）五、肿瘤的治疗（一）治疗原则（治疗原发灶及转移灶）I期手术治疗为主；H期一一局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗;In期一一综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；IV期一一以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。（二）手术治疗手术切除W&性肿瘤，是最有效的治疗方法。术式方法举例根治手术原发癌所在器官的部分或全部+一定范围乳癌根治（全乳腺+腋下、锁骨下淋巴结正常组织+区域淋巴结切除+胸大/小肌+附近组织）扩大根治原根治范围基础上再适当切除附近器官和乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴淋巴结区淋巴结清扫对症/姑息手术解除或缓解症状的手术晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术。肠癌伴肠梗阻行肠造口术其他激光、冷冻、腔镜下手术-（三）化疗化疗敏感的是A.Burkitt淋巴瘤B.乳腺癌C.胃癌D.肠癌E.卵巢癌正确答案A粒细胞白血病可长期缓解霍奇金病肾母细胞瘤乳腺癌药物分类细胞毒素类药物（烷化剂）如环磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥抗代谢类药如5-氟尿