昆明市医疗保险政策.ppt

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1、医疗保险政策培训医疗保险政策培训课程大纲 第一部分 社会保险基本原理 第二部分 城镇职工基本医疗 保险政策 第三部分 医疗保险待遇 第一部分 社会保险基本原理 什么是社会保险？ 社会保险是国家立法通过强制实施来建立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家属失去工资收入时，能从社会（国家）获得的一种物质帮助。社会保险的险种类型 养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 工伤保险工伤保险 生育保险生育保险 失业保险失业保险社会保险的特征 强制性强制性 保障性保障性 福利性福利性 普遍性普遍性1、社会保险与社会保障社会保障养老社会救济

2、社会保险社会福利工伤生育失业医疗 城镇职工基本医疗 保 险 政 策第二部分 医疗保险改革总体目标 城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标: 用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民群众基本医疗服务的需要。 医疗保险制度改革的目的 医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务。制定暂行规定的有关法律、法规依据1、国务

3、院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发199844号 一九九八年十二月二十四日2、国务院颁布社会保险费征缴暂行条例3、云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定云南省人民政府令第86号 一九九九年八月二十七日城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则1、坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。2、坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。3、坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。4、坚持以收定支的原则。5、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。暂行规定的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投

4、资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。医疗保险基金的核定 一、基本医疗保险基金的构成 基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。医疗保险基金的核定 二、医疗保险缴费基数如何确定 基本医疗保险以统计部门规定的纳入工资总额为缴费基数，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300以上的，以300作为缴费基数；低于60的

5、，以60作为缴费基数。 重特病医疗保险按上年度社会平均工资为缴费基数。 医疗保险基金的核定 三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费1、基本医疗保险启动金2、基本医疗保险费3、重特病医疗保险费4、公务员医疗保险费医疗保险基金的核定 1、基本医疗保险启动金 按上年度单位工资总额（含养老金）1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。 2、基本医疗保险费 单位按职工缴费基数总额的10%缴纳划入个人帐户剩余部分划入统筹金35岁以下计1.5%35到50岁以下岁计2%50岁至退休计2.5% 个人按其缴费基数的2%缴纳，并全部划入个人帐户。 退休人员不缴纳基本医疗保险费，其

6、个人帐户按其月退休金的4.5%划入。在职人员 3、重特病医疗保险费 重特病医疗保险费单位缴纳部分按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。 重特病医疗保险费个人缴纳部分按每人每年12元缴纳。 4、公务员医疗保险费 按在职人员和退休人员缴费基数之和的5%进行缴纳，其中4%划入个人帐户，1%划入统筹基金。 例1：某参保人员，其身份为：在职，年龄52岁，月工资1000元，则划入其个人帐户中的金额为：启动金：(单位年缴费工资总额1% 60%)/ 总人数 （单位启动第一个月划入）基本医疗保险金：10002%+10002.5%=45元（按月划入）公务员补助： 10004%=40元（按月划入） 例2：某参保人

7、员，退休，退休金1000元，则划入其个人帐户中的金额为：启动金：(单位年缴费工资总额1% 60%)/ 总人数 （单位启动第一个月划入）基本医疗保险金：10004.5%=45元（按月划入）公务员补助： 10004%=40元（按月划入）基本医疗保险个人帐户一、个人帐户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。参保人员死亡时，个人帐户结余资金有合法继承人继承；没有合法继承人的，划入统筹基金，注销其个人帐户。二、参保人员工作调动、劳动关系转移时，应办理基本医疗保险关系转移手续。基本医疗保险个人帐户 三、个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗，超支自付，不得提取现金，其适用范围是： 1、门诊医疗费； 2、购

8、买符合基本医疗保险药品目录规定的药费； 3、统筹基金起付标准以下的住院医疗费； 4、统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。 5、按规定由个人支付的其他医药费。基本医疗保险统筹基金一、基本医疗保险统筹基金的支付范围：1、住院医疗费；2、门诊抢救医药费；3、按规定由统筹基金支付的其它费用。 二、基本医疗保险起付标准 根据定点医疗机构的级别及区域位置的不同，参保人在一个结算年度内首次住院的起付标准分为以下三种：1、二级及其以上定点医疗机构的起付标准为上年度职工平均工资的8%；2、县（市）、区城区所在地的一级及其以下定点医疗机构的起付标准为上年度职工平均工资的6%；3、县

9、（市）、区城区所在地以外的一级其以下定点医疗机构的起付标准为上年度职工平均工资的5%。4、参保人在一个结算年度内第二次住院的起付标准按所住医院起付标准的30%执行。5、如果参保人第一次住院时，未付足起伏标准，在同一年内第二次住院，起付线标准为：第二次住院的起付标准30% + 第一次住院未付足的部分。6、同年内第三次住院不再支付起付线，但如果参保人在第一、二次住院时，未付足起付线，第三次住院时，须补足剩余部分。 三、基本医疗保险医疗费用最高限额 基本医疗保险医疗费用的最高限额是：在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付

10、标准后，累计达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。四、享受基本医疗保险统筹待遇的条件1、参加了城镇职工基本医疗保险；2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。 参保单位累计两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。缴费与保险状态关系图缴费情况个人帐户一月 二月 三月四月 五月统筹待遇六月正常欠费停止待遇自谋职业人员医疗保险的管理 一、制定本办法的政策依据1、国有企业解除或终止劳动合同自谋职业人国有企业解除或终止劳动合同自谋职业人员医疗保险实施办法员医疗保险实施办法（昆政发20026号）2

11、、关于执行关于执行的实施意见的实施意见 （昆医保200219号）自谋职业人员医疗保险的管理 二、参保人员管理 自中华人民共和国劳动法实施以来，行政区域内因国有企业兼并、破产当年或前后一年内与单位解除或终止劳动合同的自谋职业人员，除此以外的自谋职业参保人员暂不纳入。1、参保人员范围2、参保时须提供的材料 自谋职业参保人在办理参保手续时，必须提供“两证一书一册”（即：云南省失业人员失业证、 身份证、云南省用人单位解除（终止）劳动合同证明书和居民户口册 ）。 下岗职工进入再就业服务中心托管后办理自谋职业手续的人员，应提供下岗证复印件或再就业服务中心出具的证明。 因企业兼并、破产与企业解除或终止劳动合

12、同自谋职业的人员，须提供关于企业兼并的政府批文或关于企业破产的法院公告（或裁定书）。 3、参保及核定 参保时，参保人自行选择“缴费方式”（按年、按季度），在一年内不作变更；选择“建帐方式”（统账结合、只建统筹），原则上不做变更。 选择统帐结合的自谋职业人员，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按照12%的比例由个人全额缴纳基本医疗保险费。并按照不同年龄段分别以缴费基数的3.5%(35岁以下)、4%(满35周岁以上至50岁以下)、4.5%(50周岁以上)划入个人帐户，剩余部份计入统筹基金； 选择只建立统筹基金的，以昆明地区上年度社会平均工资为基数，按8%的比例缴纳，全部划入统筹基金。 自谋职

13、业人员在办理退休手续时，由其所属医保经办机构核定缴纳医保费时间（国有企业中的连续工龄可视为缴费时间），缴费时间的核定单位为月，缴费时间已满30年（累计360个月）的人员自办理退休手续的次月起，享受退休人员医疗保险待遇。如缴费时间不足360个月的，应在办理退休手续时补缴。 自谋职业参保人退休后，本人或家属须于每年第四季度持参保人户口册到所属医保分中心办理医保登记手续，不在规定期限内办理的，从次年1月1日起，停止划拨个人帐户，停止享受统筹待遇。 自谋职业人员医疗保险的管理 自谋职业参保人与参保单位签订劳动合同后，由参保单位到医保经办机构办理医保关系转移手续，转为非自谋职业者身份。 自谋职业参保人死

14、亡后，其合法继承人在30日内持死亡证明书、死者社会保障卡及继承人本人身份证到所属医保经办机构办理医保关系终止手续。自谋职业人员医疗保险的管理 4、参保的时效 本管理意见下发之前已经与企业解除或终止劳动合同的自谋职业人员，自本实施意见下发之日起半年内须办理参保手续，逾期不办理的，不再纳入参保范围。本管理意见下发后与企业解除或终止劳动合同的自谋职业人员须于60日内办理参保手续，逾期不再办理。 医疗保险待遇第三部分医疗保险待遇概述 一、医疗费用的分类医疗费用门诊住院急诊抢救普通门诊特慢、特疾门诊门诊特检二、门诊费用的结算1、普通门诊：个人卡支付或现金支付2、门诊特检：个人支付总费用的30%，统筹支付

15、70%三、急诊费用的结算危及生命的急诊抢救视同一次住院 一、基本医疗保险药品目录和诊疗项目甲类药品普通诊疗项目1、甲类费用按规定比 例结算2、乙类费用乙类药品特殊检查特殊治疗先自付10%国产（含合资）先自付10%进口，先自付20%置换安装人工器官剩余部分按规定比例结算剩余部分按规定比例结算 * 抢救过程中使用非目录范围内药品及治疗，其费用先自付40%， 剩余部分按规定比例结算。 二、结算比例一览表医院级别起付标准以上至封顶线之间的自付比例起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付付比例在职人员一级9%91%二级12%88%三级15%85%退休人员一级5%95%二级8%92%三级11%89%城镇职工

16、医疗保险住院费用结算示意图自费医疗费用先自付费用起付线支付比例取决于人员状态、医院级别15万元（90%)统筹基金支付部分个人支付部分起付线以下个人自付区基本医疗保险基金支付区重特病医疗统筹基金支付区049000215666.710%医疗费用住院费用结算例1：李某，40岁，系在职职工参保人，于2002年4月住进某二级定点医院内科，病愈出院时，住院医疗费总额为9088元，其中特殊检查（治疗）费用为860元，使用乙类药品费用为500元，不属于基本医疗范围的医疗（检查、治疗、药品）费用为260元。结算如下：李某须先向医院支付以下费用：个人全额自费支付医疗费260元；使用乙类药品个人自付10%，即500 10%= 50元； 住院费用结算 住院时特殊检查（治疗）个人自付10%，即860 10%= 86元； 住院起付标准720元； 以上4项合计共1116元。 由统筹基金和个人按比例支付的医疗费用 住院医疗费总额减去个人先支付的部分，即908811167972元。 李某自付比例为12%，应再自付7972 12%956.64元 统筹基金支付7972956.64元7015.36住院费用结算 例2：在职人员