医疗保险体系.ppt

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1、医疗保险体系医疗保险体系n基本医疗保险n补充医疗保险n商业医疗保险基本医疗保险n由国家立法对公民实施的医疗保险制度，它通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务。基本医疗保险的基本原则n国家立法强制实施n税收或社保费筹集基金n绝大多数国家有政府负责医疗保险计划的制定、管理和实施n政府向公民提供统一标准的医疗保险待遇n待遇水平只限于满足基本医疗需求n一般要求被保险人在定点医疗机构就诊补充医疗保险n补充医疗保险是指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对医疗社会保险的一个有益的补充 n通常政府鼓励、自愿推行，依法独立承办，

2、根据权益或效率原则享受相应待遇，举办者自负经营风险。补充医疗保险与商业保险的关系n补充具有商业的一般特征，经营方式、管理方式也相同n大多数补充医疗保险由商业医疗保险公司经营或按照商业医疗保险的模式经营。n本质区别：补充医疗保险纳入社会医疗保险体系，有优惠政策。补充医疗保险建立的原则补充医疗保险不同于基本社会医疗保险，具有商业保险的某些性质。因此，补充医疗保险的建立一般应遵循下列原则：n自愿性原则；n非福利性原则，即补充医疗保险不具备社会的公平性，体现多投保多受益，少投保少受益，不投保不收益的原则；n客观性原则，即补充医疗保险的建立要根据当地的经济发展水平、收入分配特点、人口的年龄结构特点、对医

3、疗保险的需求层次等实际情况来决定。补充医疗保险的作用一是符合我国国情，适应社会主义市场经济发展的需要；二是有利于逐步过渡到全民医疗保险;三是有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力；四是对基本医疗的有效补充，保证基本医疗保险制度健康发展五是鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费。 支付范围支付范围个人账户不足支付时的医疗费用；个人账户不足支付时的医疗费用；基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；支付的医疗费用；大额医疗费用互助资金支付之余应由个人大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。支付的医疗费用。补充医疗保险实施的基本原则n企业或单位自愿决

4、定是否实行补充医疗保险，国家给予政策上的鼓励n必须在参加基本医疗保险的基础上n对基本医疗保险的补充，不能替代n与基本医疗保险衔接补充医疗保险参保形式已参加该市城镇职工基本医疗保险的用人单位，按照自愿原则，以单位在职职工和退休人员为团体的形式参加职工补充医疗保险，不接受个人参保。 缴费方式及保险项目分别设置四个项目，缴费基数为上年度市职工平均工资。 （一）住院补充保险，缴费率0.8%； （二）门诊慢性病补充保险，缴费率1.3%； （三）门诊特定项目补充保险，缴费率0.4%；（四）基本医疗个人帐户补充保险，缴费率0.6%。各单位可根据各自的经济承受能力及原医疗待遇水平，以顺序分项方式选择适合的保险

5、项目，即参加前序项才能参加后序项保险。 （五）缴费的来源：缴纳补充医疗保险费，可由用人单位单方负担，也可以由用人单位 和职工双方共同合理负担。补充医疗保险的种类政府主办和经办的补充医疗保险n公务员的医疗补助n赤峰市本级公务员医疗补助暂行办法，赤峰市本级公务员从今年起即可享受医疗补助这一待遇了。医疗补助的范围是，列入中华人民共和国公务员法管理范围的机关工作人员及退休人员，参照公务员法管理的事业单位工作人员及退休人员，全额拨款事业单位工作人员及退休人员。医疗补助经费由财政部门纳入年度财政预算。医疗补助经费统筹使用，不划入个人账户。医疗补助经费的支付范围：在一个医疗年度内，发生的住院（含特殊门诊，定

6、额管理部分除外）医疗费用，按如下标准补助。（一）在基本医疗保险统筹基金和社会医疗救助保险最高支付限额以下，医疗费实际支付比例低于75%的，补助到75%。（二）符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准，超过基本医疗保险统筹基金和社会医疗救助保险最高支付限额之和以上部分按80%给予补助，最高实际补助金额为10万元。 企业主办、社会保险机构经办照 广府办发200433号的规定,所有用人单位及其职工（含退休人员、自由职业者、个体工商户，下同），在参加城镇职工基本医疗保险的同时，一并参加补充医疗保险。补充医疗保险供两套缴费方案由参保者选择：A方案、每人每年120元。B方案、每人每年60元。参保单

7、位可直接缴纳，也可以选择由医疗保险经办机构在基本医疗保险个人帐户中代扣。 自由职业者、个体工商户、单位破产（含注销、解散）后的退休人员由医疗保险经办机构在基本医疗保险个人帐户中代扣。 补充医疗保险1人1份。 按A方案缴费的，补充医疗保险赔付标准为：基本医疗保险封顶线以内的个人自付部分中超过补充医疗保险起付标准（与本人当次报销基本医疗保险费的起付标准相同）的部分，50周岁（含50周岁）以下人员由补充医疗保险赔付70%，50周岁以上人员赔付75%； 经医疗保险经办机构批准转外地定点医院或因其它原因在外地定点医院就医的在上述标准的基础上,统一下调10%;超过基本医疗保险封顶线以上部分,按照80赔付;

8、选定B方案缴费的，补充医疗保险只支付基本医疗保险封顶线以上部分,按照80赔付。 社会保险机构主办、商业保险公司经办n厦门市城乡居民补充医疗保险2010-10-21启动，实现了厦门市商业补充医疗保险全覆盖，城镇职工、城镇居民、农村居民、外来人员、未成年人、大学生等200余万人全部纳入到补充医疗保险制度中，开创了全国范围内所有人群均享有补充医疗保险的先河。n2010-10-21 ，厦门市社会保险管理中心和商业承保方平安养老保险股份有限公司厦门分公司签订城乡居民补充医疗保险协议，同时签订城镇职工第三轮补充医疗保险协议。n据厦门市劳动和社会保障局副局长李钦辉介绍，本次补充医疗保险，主要是由职工补充医疗

9、保险制度和居民补充医疗保险制度构成，启动后，城乡居民医疗保险的总体保障水平达到21万元，职工医疗保险的总体保障水平达到26万元。工会主办和经办商业医疗保险n所谓商业保险是指通过订立保险合同运营，以营利为目的的保险形式，由专门的保险企业经营： 商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，保险公司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。 健康保险n健康保险是以被保险人在保险期间内因疾病不能从事正常工作，或因疾病造成残疾或死亡时由保险人给付保险金的保险。 n包括医疗费用和收入损失健康保险分类n按照风险分类：疾病保险和意外伤害保险n按照赔偿内容：定额补贴、医疗费用和收入n按照承保标准：简易健康保险、老年健康保险、特种风险健康保险、脆弱群体健康保险n按给付方式：定额、限额、提供服务健康保险的主要内容n受益人n投保范围n保险责任n责任免除n保险期限n等待期n保险费n保险金