铜陵市义安区2021年度困难精神残疾人药费补助任务分配表.docx

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1、铜陵市义安区2021年度困难精神残疾人药费补助任务分配表乡镇补助任务（人）五松镇40（省任务30）天门镇160（省任务30）顺安镇160（省任务30）钟鸣镇140（省任务30）东联镇110（省任务30）西联镇120（省任务30）胥坝乡160（省任务30）老洲乡46（省任务30）新桥办事处24（省任务22）合计960（省任务262）铜陵市义安区困难精神残疾人药费补助审批表（2021年）县（区）乡镇（办、直管社区）村（社区）姓名性别残疾证号经济状况L低保户口2.原建档立卡困难人口口医保情况L城乡居民医疗保险口2.新型农村合作医疗口3.民政医疗救助4.其他医疗保险口5.无医疗保险口银行帐号或一卡通号

2、开户行：帐号：监护人姓名与患者关系联系电话监护人承诺一、保证药费补助金按规定使用；二、监护病情，督促病人按时服药、体检和复查；三、自觉履行监护职责，接受社会各界监督。监护人签名：年月日乡镇（街道）残联意见审核人：公章年月日县（市、区）残联审批意见审核人：公章年月日注:本表由县（区）残联存档。铜陵市义安区2021年度困难精神残疾人药费补助汇总表.县（区）乡镇（办、直管社区）年月日序号姓名性别残疾证号监护人姓名家庭住址联系电话困难属性是否新增备注123456789101112131415铜陵市残疾儿童康复训练项目安置（转送）考核表市县（区）乡镇（办、直管社区）村（社区）儿童姓名性别残疾类别残疾人证

3、或身份证号家长（监护人）姓名身份证号联系电话安置申请申请前（转）往定点机构接受训练。申请人（监护人）签字：年月日儿童户籍地县（区）残联意见同意转送安置。签字（公章）年月日计划康复起止日期年月至年月实际康复训练时间年月至年月康复效果机构自评显效有效一般机构意见定点机构（签章）年月日机构所在地残联组织专家组考核评估意见专家组签章：年月日铜陵市残疾儿童康复救助申请审批表县（区）乡镇办（直管社区）村（社区）儿童姓名性别男女民族出生年月身份证号家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位联系电话残疾类别医疗机构临床诊断评估情况康复需求手术矫治口配置辅助器具口康复训练经济状况低保家庭口原建档立卡家庭特困供养孤儿保障口其它家庭享受医疗保险情况口享受城镇居民基本医疗口享受新型农村合作医疗享受其他医疗保险口无医疗保险监护人银行帐号或一k通号开户行：帐号：监护人申请申请人：年月日乡镇（办）残联/直管社区审核意见审核人：公章年月日县（区）残联审批意见同意救助项目：手术,救助限额元，手术医疗报销后据实救助；实施康复训练月，救助限额元；配置辅助器具，救助限额元。审批人：公章年月日填表说明：1、本表由乡镇办残联或直管社区负责填写；2、监护人申请要由监护人本人签名，并明确具体康复需求项目；3、本表一式三份，康复机构、县（区）残联、残疾儿童监护人各留存一份。