压力性损伤诊疗与护理规范.docx

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1、压力性损伤诊疗与护理规范一、压力性损伤定义20161?,NPUAP定义压力性损伤为：位于骨隆突处、医疗或其他潺械卜的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴性痛感。损伤是由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、海注、合并症以及皮肤情况的影响。排除因动脉阻塞、静脉功能不全、糖尿病相关神经病变，或失禁性皮炎等造成的皮肤损伤。二、压力性损伤的好发部位：仰卧位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、艇尾部、足跟恻卧位耳廓、肩峰、肋骨、肘部、部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器,酷崎

2、、膝部、足尖坐位坐闿结节三、压力性损伤创面的评估（一）常用测量工具：1,无菌消毒长棉棒2.线状测量工具（直尺3.照相机（直接获取伤口的真.正照片）（二）压力性损伤面积的测属二维测量法：长X宽，用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。（三）压力性损伤深度的测量用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测雄，用棉棒以顺时针方法探测到的水平破深度为压力性损伤深度，注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测贸深度.（四）创面评估1 .黑色：干燥型伤口，伤11上覆盖一层干黑坏死层，渗出液很少：2 .黄色：潮湿型伤口,伤口表面仃可脱落的腐痂，

3、而I1.产生的涵出液很多：3 .红色：肉芽型伤口,伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组组开始贡数：2形成:4 .粉色：表皮化伤口，伤口表面被层粉幻:色的表皮覆盖，伤口已经基本愈合：5 .其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的气味，滋出液很多。(五)渗出液：可用沾湿敷料的程度来描述渗出量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等(六)伤口周困皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指用伤口周闹组织了解弹性、软硬度及有无脓肿。四、压力性损伤患者的护理()评估和观察要点1 .评估忠者病情、意识、活动能力及合作程度。2 .评估患者营养及

4、皮肤状况，有无大小便失禁.3 .辨别压力性损伤分期，观察压力性损伤的部位、大小(长、宽、深)创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等.4 .了解患者接受的治疗和护理措施及效果。(二)治疗与护理要点原则：同部治疗为主，辅以全身治疗1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2.局部治疗(1)避免压力性损伤局部受压.(2)长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压力性损伤加IR或出现新的压力性损伤。(3)压力性损伤1期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再续续发展,除去致病原因，增加圈身次数,避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的

5、摄入以增强机体抵抗力。局部可使用减压帖或者水胶体敷料加以保护。(4)压力性损伤2期：保护皮肤，避免感染。除维续加强上述措施外，有水病时，未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收：大水疱(直径-%m)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。可用泡沫敷料或者水胶体等敷料.(5)压力性损伤3期一4期：采取针对性的治疗和护理措施,定时换药，清除坏死组织，可用一些去腐生肌的药物，选择合适的敷料。名称I1.E力性损伤诊疗t护理优衽ntt1.374（6）对无法判断的压力性损伤和深层组织损伤的压力性损伤需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（7）根据患者情况加强营养。

6、（三）指导要点1 .告知患者及家屈发生压力性损伤的相关因素、预防措施和处理方法。2 .指导患者加强营养，增加创面愈合能力。（四）注意事项1 .压力性损伤1期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2 .病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。八、健康教育向患齐及家属强调质力性损伤预防的重要性，介绍压力性损伤预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤消洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。九、新型敷料的选择（一）湿性愈合敷料的种类：水凝胶（清创胶）敷料类：藻酸盐敷料类：泡沫敷料类；银离子敷料：水胶体敷料类。1 .水凝胶（消创胶）敷料类：

7、主要适用于干燥结病或有腐烂组织的伤口（川、IV期）对于伤口基底呈现黑色或黄色腐肉以及渗液少干燥的伤口，它能溶解软化坏死组织：也可以用丁有少fit港液的清洁伤口：还适用于填充腔洞及窦道伤口.而港液较多的伤口则不主张使用，可浸软伤口周围皮肤。2 .清创股：主要成分90%纯化水、按甲基纤维素钠、薄酸曾，产品特性：激活机体内源性清创过程良好的内集性能一一无痛清创。3 .藻酸盐敷料类：主要适用于高渗出性伤口，临床上对于黄色、渗液多、有深坑的伤口，可用此类敷料填充，渗出多时加用泡沫敷料。4 .水胶体敷料类：透明贴：用于表浅、渗液少或无渗液的伤口。溃疡贴：用于新蚌的浅平肉芽伤口，根据渗液吸收的情况每37d更

8、换1次。溃疡糊：于黄色期的伤口、有腐烂组织、基底有一定深度的伤口更适用。不过，值得注意的是,埃塞伤口的深度以1/21/3为宜，不可过满。因为水胶体在吸收伤口渗液后会膨胀，同时它需要二级敷料给予固定。溃疡粉：适用于红色期任何粘贴困难部位的伤口，促进肉芽生长和上皮爬行，需要二级敷料固定。减压贴：主要用于骨隆突部位的位力性损伤预防及治疗，并减少摩擦水胶体油纱：此类敷料不会粘连伤口表面及周围皮肤，可以将渗液有效地中流至第二层吸收性敷料上。适用于中等量渗出的伤口.5 .泡沫敷料类：适用伤口处于大量渗出期的患拧，与清创股、涉疡糊等协同使用.6 .银离了敷料是在泡沫敷料（聚氨酯）中加入银化合物，在伤口愈合过

9、程中，泡沫吸收伤口渗出液，同时，敷料中的银熟子持续释放出来，起到化学抗储的作用。并能提供湿涧环境，视港出液的多少，最长使用寿命可达7天。十、压力性损伤处理步骤总结：（一）联合清创：对创面的黑色/黄色坏死组织用生理盐水彻底清洗，将清创胶涂于坏死组织上，外贴闭合性敷料，敷料大小以超过创面边缘12Cm为宜，必要时可以辅以外科器械清创，直至黑色、黄色坏死组织从创面脱落。（二）促进肉芽组织生长：一旦创面坏死组织脱落、创面呈红色，则使用溃疡糊以促进肉芽组织生长.方法：彻底清洗伤口，将渍疡糊填充伤口，外贴闭合性敷料。（三）伤口渗出液的处理：使用渗液吸收贴，即用于伤口生长全过程的泡沫敷料.使用方法前面已述，即在使用清创胶或溃疡糊后，将漆液吸收贴平贴于创面上（勿留空隙，以防粘贴不紧密）根据伤口渗出液的吸收饱和度更换敷料.伤口渗液多时，也可使用藻酸盐填充条，以吸收大量渗液，保护伤口周围皮肤，防止浸渍糜烂，若疑有伤1.1.感染，也可以使用银离子敷料抗炎去异味。一、伤口护理遵循的原则：无痛、引流、清创、抗菌、保湿、促愈。