卫生院家庭医生签约服务工作方案.docx

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1、卫生院家庭医生签约服务工作方案为充分发挥家庭医生和乡村医生“健康守门人”作用，保证家庭医生签约服务工作有序开展，并得到有效实施，特制定本实施方案。一、指导思想以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，逐步建立起签约居民与乡医、家庭医生团队之间长期稳定、连续、可及的服务关系，促进居民自我健康管理意识，进一步提高居民对卫生院的信任度，引导居民在卫生院和村卫生室就近就诊，逐步提高卫生院首诊比例，确保双向转诊得到有效实施。二、工作目标根据居民、家庭医生团队双方自愿、公平、诚信的原则，以居民为单位，以重点人群为核心，签约服务人群覆盖率保持在30%以上,重点人群覆盖率保持在60%以上，农村贫困人口和计划生育

2、特殊家庭的家庭医生签约服务率达到100%（因故不能签约的要留存好村委会证明材料以及入户的影像资料）。重点人群包括老年人、孕产妇、儿童、农村留守儿童、残疾人、城市低保对象（特困人员）以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者。农村贫困人口包括：建档立卡贫困人员和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人。要确保签约服务的质量和效果，注重居民获得感。20XX年，农村建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭服务率要达到10096。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。三、工作内容一、家庭医生签约服务团队组建（一）家庭医生签约服务团队组建原则

3、1 .组建家庭医生签约服务团队，积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。2 .家庭医生团队组成。主要由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、护士、公共卫生医师、乡村医生组成。3 .家庭医生团队队长负责团队的组建和内部管理、运行。4 .各团队间整体平衡，成员专业互补、分工协作。5 .允许一个成员服务多个团队（如公共卫生医师）。（二）家庭医生团队人员构成1 .家庭医生务团队人员构成：团队长，全科医生（队长可兼任），护士，公共卫生医师，乡村医生。2 .二级医院医联体对应医

4、疗机构选派医师、护士、公卫人员（含中医类别医师）为签约服务团队提供技术支持和业务指导。（三）人员职责分工1 .团队长：在卫生院领导下，全面负责本团队的管理及运行。包括组建团队、细化团队成员职责和分工、制定团队工作目标、树立团队服务特色、团队服务质量管理和考核、团队与其他组织的沟通和联络等工作。2 .二级医疗机构医护人员：充分发挥医联体作用，定期到基层医疗机构坐诊，按照农村贫困人口“慢病签约管理一批”工作要求，为农村贫困慢性病患者制定个性化治疗方案，定期开展随访。为团队提供技术支持和业务指导，开展团队人员带教、双向转诊衔接等工作。3 .全科医生：以规范诊疗为基础，以团队服务为特色，为居民提供连续

5、、综合的基本医疗、基本公共卫生和约定的随访和健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求，结合自身服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。为乡医提供基本医疗的技术支持和业务指导、签约工作指导、负责人员培训带教、双向转诊衔接等。4 .护士：协助家庭医生为签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的社区护理服务等。负责村卫生室护理和院感的培训和督导。5 .公共卫生人员：协助本团队为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括健康档案的建立和管理、慢性病、预防保健、健康教育、健康体检、疾病预防和控制等，组织签约居民参与群体健康教育和健康促进等活动。做好公共卫生服务

6、项目工作方面的的培训和督导。5,乡村医生：在家庭医生团队和技术支撑团队指导、支持下，为村民提供所承担的基本公共卫生健康管理服务，配合家庭医生开展随访，并可根据居民健康状况和实际需求，结合自身服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。二、家庭医生签约服务的管理（一）根据家庭医生签约服务团队工作性质和内容，赋予团队长对团队成员的选择权，在自愿双向选择原则下拟定团队名单，最后,根据规划平衡后确定每个家庭医生签约服务团队成员。（二）成立家庭医生签约服务管理小组。负责组织实施、考核评价。制定家庭医生签约实施方案、工作制度、考核方案、服务费分配方案，核算、拨付服务费，定期召开家庭医生签约服务工作调研会,监管

7、团队协作能力和工作质量。（三）家庭医生团队开展的服务痕迹影像资料应及时记录工作台账。三、签约服务包设计原则（一）基本服务包为签约居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，为发生疾病的签约居民提供分级诊疗服务，服务内容以免费为特征。1 .基本医疗服务。（1）为签约居民提供常见病和多发病的中西医诊疗和护理.具体按照吉林省基层医疗机构诊疗病种参考目录（以下简称参考目录）执行，并严格按照诊疗方案、用药指南在签约期内保障签约居民获得持续有效治疗。（2）负责突发急、危、重病转院前必要的现场应急救护。（3）对参考目录中超出基层医疗卫生机构诊治能力，需要向上级医院转诊的，出具转诊证明并提供就医路径指导和转诊预

8、约。家庭医生团队通过医联体、医共体为签约居民提供上级医院专家号、预约挂号、预留床位、预约大型仪器检查等资源，方便签约居民优先就诊和住院。（4）下转回基层医疗卫生机构继续治疗的慢性期、恢复期患者，家庭医生团队按照上级医院出具的诊断和药物治疗方案，实施治疗和系统管理，并及时与上级医院进行沟通，确保签约患者得到规范、系统的治疗。（5）医联体内上级医院专家来基层医疗卫生机构开展诊疗、远程会诊等活动，优先通知签约居民并安排就诊。2 .公共卫生服务。包括基本公共卫生服务与重大公共卫生服务。（1）按照国家基本公共卫生服务规范（第三版），根据服务对象属性提供相应基本公共卫生服务。（2）签约对象如果属于重大公共

9、卫生服务项目对象范畴，则优先为其提供免费的重大公共卫生服务。3 .基础性健康管理服务。（1）居民签约后（双方签订家庭医生签约合约文书时），为签约居民建立健康档案，内容包括一般状况检查、生活方式、查体、健康状况及其疾病用药情况等，对签约居民健康状况做出评估。（2）开展健康咨询与健康指导，及时解答签约居民健康咨询，讲解有关疾病知识、健康知识、合理用药知识、自我保健技能等，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导。每年至少为签约居民或家庭提供4次面对面随访。4 .慢性病患者：在基层医疗机构就诊时，探索实施一次性开具1-2月长处方政策。（二）个性化服务包根据自身服务能力和辖区需求选择本单位个性化服务包，鼓

10、励签约居民根据自身情况选择个性化服务包，个性化服务包收费原则既要合理体现基层医护人员劳动价值，又要采取惠民措施，比单项接受服务价格更优惠，鼓励群众签约。医疗服务或健康管理内容按现行市级公立医院收费标准为基础,个人付费标准原则上核定在40250%之间。对所设定的个性化签约服务包核定居民支付标准，报市价格主管部门备案，接受价格监督检查。向签约居民收取个性化服务包费用外，不得再向签约居民收取基础性和个性化服务包所涵盖的服务项目的费用。要做好明码标价，要在服务场所醒目位置公布个性化服务包标准，接受社会监督。四、工作要求（一）加强组织领导，明确职责分工。开展家庭医生签约服务是转变基层卫生服务模式，提升基

11、层卫生服务水平的基础性工作，是完善合理分级诊疗模式，建立家庭医生与居民契约服务关系的具体实践,更好地满足群众就近就医的需要，更有助于推动基本公共卫生服务项目和各项医改工作的落实。为加强家庭医生签约服务工作的领导，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）成立家庭医生签约服务工作领导小组（附件），建立系统内部协作机制，形成工作推进合力。各相关工作人员要明确职能分工，推动家庭医生签约服务工作稳步开展。（二）加大宣传力度，提高居民认识。社区服务中心（乡镇卫生院）将在醒目位置将团队情况、签约流程、转诊流程、服务内容、服务制度职责分工、个性包进行公示，增加群众知晓率。各家庭医生签约服务团队要结合门诊、医疗、基本公共卫生服务等日常工作，进行广泛宣传。广泛宣传家庭医生签约服务的政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠，加大宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利实施营造良好的舆论氛围。（三）强化督导考核，确保有效服务。为进一步做好家庭签约服务工作，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）将定期对各团队签约服务工作开展督查指导，及时发现并解决服务过程中遇到的问题，确保签约服务顺利实施。对签约服务各项工作进行绩效考核，将签约服务的考核结果与个人收入相挂钩，体现多劳多得、优劳优酬。