儿科住院病历模板.docx

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1、姓名：家长姓名I性别：.家长联系方式：年龄：病史陈述者：籍贯I.牢靠程度：民族：入院日期，住址；记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽与声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2C,热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头抱克洛、蓝苓口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痣，无异样哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神

2、稍萎，食纳稍削减,夜眠欠安。个人史I.诞生史：G1.P1.,孕38周顺产，出时体重3.1.kg,Apgar评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米3分5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥与饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。生长发育史I3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，养分不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎

3、、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，咐药物过敏，手术外伤史。家族史I父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。体格检查T：38.9CP：144次/分R：52次/分Bp:7050mmHgWt:kg发育正常，养分中等，抱入病房，神志清晰，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，脸蛋潮红，无黄染、苍白、色素镇静，无水肿，腹壁皮卜脂肪厚ICm,无皮疹、瘀点、紫廊，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，前肉平软2.0X2.Ocm,毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕.眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白

4、，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无宸颉。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿与压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微维，口唇无疱疹，无口角皱裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无KoP1.iks斑与溃疡，无假膜与乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血,悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈软无反抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异样搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,无鸡胸与漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无

5、皮下积气。腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增加，无胸膜摩擦感与皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻与中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区无隆起，无异样搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外ICm处。心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm,叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外Icm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5Cm处。心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音。根动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细，无交替脉、水冲脉。无毛细血管

6、搏动，无枪击音与DUroZieZ双重杂音，无异样动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹与色素镇静。触诊腹部松软，无腹肌惊慌，无压痛、反跳痛，未触与肿块。肝右肋缘下2cm,质软，无触痛，脾励卜.未触与。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区与肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门与外生殖器：正常男婴式,肛门四周无糜烂，无肛裂。音柱与四肢：行柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发纲，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，BabinSki征阴性,OPPenheim征阴性,Brudzinski征阴性。病历摘要患儿（姓名、性别、年龄）。主诉：O入院。现病史：O体格检查：O试验室检查：（）。初步诊断:诊断依据：1、主诉；2、体格检杳阳性体征;3、试验室检查。鉴别诊断：1、2、诊疗安排：1、1 .支气管肺炎2 .佝偻病（活动期）医师签名：2、