健康评估复习资料(全).docx

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1、健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异样的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2,体征：经评估者体格检查发觉的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可视察的变更。3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查(视触叩听嗅)，查阅病历等。人主观资科：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要蛆成部分。客霖资料：评估者通过体格检查、试验室检查或器械检查获得的资料。5.病历采集中的留京本事：(D问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉起先c、环境：宁静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音fi1.e、健康状况：尽可能以评估对

2、象本人为干腌问诊对象。(2)体格检杳：a、环境宁静，私密b、留意检杳者检杳位置，患者卧位,检查者在右侧c、按依次进行，自上而Nd、手脑井用，边检查边思索e、动态性：依据病情变更，随时复杳，发觉新问题与时补充。f、动作轻，精确，规范，内容完整而有重点。h、看法亲善6、护理谭断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床推断。7、护理除断雌的提出：最早于20世纪50年头由美国的夏克马纳斯(McManus)提出。1973年，美国护士协会(ANA)出版的护理实践标准书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中运用。8、各症状定义、主要病因、代表性护理谆斯（oa=M）

3、（一）9一、定义机体在致热源的作用下，或各种缘由引起体温调整中枢功能紊乱，使得产热增多、散热削减、体温上升超出正常范困（3637C）二、病因（1）感染性发热：主要由，各种病原体引起的发热（2）非感染性发热：1、无菌坏死物质汲取：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调整中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发糠的临床分级1、低热：37.3C38C2、中等度热:38.C39nC3、高热：39.C41。C4、超高热：41P以E四、临床表现(1)发热的临床过程与

4、特点1、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热叫做热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温卜降期：产热散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红(2)发热对机体的影响(3)热型与其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型，各种热型：1、稽留热：(1)特点：39C400以匕持续数日或数周，24h波动11、(2)临床意义：伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热：(1)特点：39C以上，24h波动2C,但在正常水平以上,(2)临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：(1)特点：体温曜然上升，持续数小时，又快速降到iE常水平.高热与无热交替反复发生。(2)临床意义：扑疾、急性肾盂肾

5、炎。4、回来热：(1)特点：骤升达39C以匕持续数日，骤降至正常水平。(2)临床意义：回来热、崔奇金病。5、波状热：(1)特点：渐升达39C以上，持续数日，渐降至正常水平，数IJ后乂渐升，反复发生。(2)临床意义：布鲁杆曲病。6、不规则热(irregu1.arfever)：(1)特点：无规律(2)临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P16,17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、养分失调：低于机体须要St4、口腔粘膜变更5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍(二)难受一、定义由于机体受到损害性剌激所引起的痛觉反应，常伴有不开心的心情反应。二、病因1、头痛：额、顶、濒与枕部

6、的难受。(1)内病变:感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜卜.腔出血，颅内占位性病变：脑肿瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡,其他：偏头痛。(2)颅外病变：颅骨疾病，颈椎病与其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。(3)全身性疾病：感冒、高血压、贫血等(4)神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力变更等因素胸部感受神经痛觉冲动一痛觉中枢T胸痛(1)胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折(2)呼吸系统疾病波与壁层胸膜：胸膜炎、肺癌(3)循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死(4)食管疾病：食管炎、食管癌(5)纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛(1)急性腹痛(急腹

7、症)：目肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或裂开：肠扭转、肝或脾裂开，腹内血管堵塞：肠系膜动脉血栓形成，腹壁疾病：腹壁挫伤，胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症(2)慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆震炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸涧，胃肠神经功能紊乱，中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉籍性质：刺痛、绞痛、胀肺、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性难受，慢性

8、难受1、头痛(1)部位：D个头部：全身性或颅内感染性疾病；局部：高血压性；眼、耳、性、齿源性头痛(2)性质：D动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；为压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；面部阵发性电击样剧痛：三又神经痛；猛烈头痛：急性脑膜炎；慢性进行性加重:性头痛：颅内肿瘤；头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加血：血管性成颅内压增高所致2、胸痛(1)胸嬖炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，丁呼吸、咳嗽或运动时加肃；(2)自发性气胸：殛烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐剌痛，并向同侧肩部放射；(3)肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发纣，难受多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈剌痛、绞痛、随呼吸运动加肃；(4

9、)急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；(5)心绞痫、心肌梗死：胸痛位于心心区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、心情惊慌等诱发，休息或含服硝酸什油后级解；心肌梗死里猛烈胸痛，向左肩与左臂内侧放射(6)纵隔肿瘤、食管瘠：进行性胸痛，吞咽时加1.3、腹痛（】）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素上腹部：胃、十二指肠病变；脐周：空肠、回肠病变；右下腹：回百部病变；卜眼部：结肠与盆腔病变（2）性质：目、十二指肠渍疡：冏期性、节律性隐痛幽门梗阻：胀痛，于F吐后缓解目癌：无规律性腹痛胆道、胰腺疾病:因进食而诱发或加币，伴彳f放射痛小肠与结肠病变：间歇性、痉率性绞痛结肠病变所致眼痛丁排

10、便后后轻四、相关护理诊断1、急性/慢性堆受2、焦虑：与难受迁延不愈有关3、恐惊（三）水肿一、定义液体在组织间隙过多积聚使细织肿胀称为水肿.二、分类1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以卜.，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检杳部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前与踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷;中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复线慢；重度：全身组织严竣水肿，身体低垂部位皮肤惊慌发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液

11、。三、病因与临床表现1、全身性水肿(1)心源性水肿：病因：右心衰弱特点：首见T卜垂部位，一者见全身性水肿合并胸水和腹水(2)肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼睑、颜面，全身肾程度一显著,指压凹陷明显,伴胸水、病(3)肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于曝邮向上扩散，多见腹水(4)养分不良性水肿病因：养分不良一进1出t特点：自足部全身，伴消瘦、体肃减轻(5)其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，卜肢胫前明显经前期惊慌综合症：经前7-14天出现眼睑、踝部与手部轻度水肿，经后消退特发性水肿：四周性水肿，主也于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消逝，体里昼夜变更大药物性水肿：与水钠潴留有关

12、。2、局部性水肿(1)炎症性：局部静脉炎(2)静脉培塞性：肢体血栓(3)淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完辘性受损3、活动无耐力4、潜在并发症(圆)失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。二、病因：1、摄水不足2、排水超过机体调整实力3、水钠调整机制失调三、分类1、高渗性失水(1)水摄入不足：危重病人补液不足，各种缘由引起的吞咽困难(2)水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大豉渗透性利尿2、低渗性失水(1)肾失水失钠过多：急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂运用过量(2)目肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压(3)

13、其他：高渗或等港失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水(1)胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、猛烈呕吐(2)其他：大面积烧伤、反更大成放胸水、腹水二、临床表现分类体下表现隆轻度失2%-疲乏、口渴、尿量削减、体位性低血压水的水5%-皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心9%悸、血压下降重度失水-10%循环衰羯：少尿、脉搏细弱、收缩压显著中枢神经系统功能障碍：游妄、烦躁、喀睡甚至昏迷(1)高渗性失水:1、口渴明显，尿比术上升；2、垂度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和悴迷(2)低渗性失水：1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐2、口渴不明显，尿比雨:下降，3、血容量不足出现早而明显，4、币:度

14、低钠血症可较脑细胞水肿而出现意识障碍(3)等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。(五)寻囊困难一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费劲。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异样，或很明显感觉到不舒适的不正常呼吸。二、病因(1)呼吸系统疾病1、气道堵塞痉挛、水肿渗出2、肺部疾病炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气(2)循环系统疾病：心力衰竭(3)中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳(4)神经精神因素：外伤、脓出血、脑炎(5)血液系统疾病：重度黄血二、临床分类与特征(一)肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难(1)发朝气制：大气道狭窄、梗阻。(2)特点：吸气费劲、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。(3)病因：炎症、水肿、肿瘤城异物等。(4)三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间除可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难(1)发朝气制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱，(2)特点：呼气费劲，吸气时间延K伴哮鸣音C(3)病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难(1)发朝气制：肺呼吸面积削减.(2)特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费劲。(3)病因：