2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识（2024年版）.docx

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1、2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识(2024年版)卒中是我国成人致死、致残的首位病因，其导致的死亡人数占总死亡人数的24.23%。糖代谢异常与卒中关系密切。卒中患者中糖代谢异常的发生率显著高于健康人群，糖代谢异常也是导致卒中发生的重要危险因素之一，且2型糖尿病(type2diabetesme1.1.itus,T2DM)与卒中的发生、发展更为密切。因此，血糖管理是卒中综合管理中的重要组成部分。2023年美国临床内分泌医师学会(ACE)发布的2型糖尿病综合管理专家共识”以并发症为中心的血糖控制流程”中将卒中与冠状动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭及慢性肾脏病并列为独立于血糖靶点的决策因素。为

2、了加速将临床证据向临床实践转化，从事相关研究的内分泌科、神经内科、心血管科专家组成2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识编写委员会，基于循证医学证据和临床实践，并经过多次讨论最终形成共识，以期为T2DM患者卒中预防及血糖管理在各级临床机构的应用提供参考。卒中的定义及危害要点提示：（1）我国卒中发病率居世界首位，总发病率呈下降趋势，但缺血性卒中呈上升趋势。（2）卒中致死、致残率商，豆需关注。一、卒中的定义与分类卒中是指多种原因导致脑血管受损、局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症状超过24h或致死，分为缺血性卒中（又称脑梗死）/短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,

3、TIA）和出血性卒中（包括脑实质出血、脑室出血及蛛网膜下腔出血）。缺血性卒中/TIA占所有卒中的75%90%,出血性卒中占IO喧25机我国卒中发病率居世界首位，以缺血性卒中为主。全球疾病负担研究显示：我国卒中总发病率呈下降趋势，由2005年的222/10万人年下降至2019年201/10万人年；而缺血性卒中则由2005年的117/10万人年升高至2019年145/10万人年；出血性卒中发病率由2005年的93/10万人年下降至2019年45/10万人年。二、卒中的危害卒中是导致我国成人致死和残疾的首要原因，患者发病后1个月内病死率为2.3%3.2%,3个月时为9.0%9.6%,1年时为14.4

4、舟15.4%。另外卒中可导致患者肢体活动障碍、语言障碍、情感障碍、藏痫、误吸性肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓和肺栓塞、压疮等，严重影响患者的生活质量。卒中的危险因素很多，不可干预因素包括年龄、性别、种族、先天性脑血管畸形、遗传因素等；可干预因素包括不良生活方式、高血压、高脂血症、糖代谢异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化、利尿剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependentg1.ucosetransporters2,SG1.T-2)抑制剂使用不当所致的严重脱水等。总之，卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等特点。糖代谢异常与卒中的关系要点提示：(1)卒

5、中患者糖代谢异常患病率高，卒中急性期及恢复期均需筛查糖代谢异常并及时干预。(2)糖代谢异常是卒中的独立危险因素，影响卒中患者预后。一、卒中与糖代谢异常卒中急性期患者普遍存在糖代谢异常，除卒中前既往合并糖尿病外，卒中急性期也可引起应激性血糖升高(StreSShyperg1.ycemia,SH)。一项纳入238例急性卒中患者的糖代谢紊乱分析显示：20.2%为已确诊糖尿病患者，16.4%患者为新诊断糖尿病，23.1%患者存在糖耐量减低，08%患者为空腹血糖受损，只有19.7%患者血糖水平正常，另有19.7%患者出现SH。一项对单独使用糖化血红蛋白（HbAIe）诊断糖尿病的荟萃分析显示，所有卒中患者的

6、糖尿病患病率为37生。对卒中患者出院的随访分析显示，出院3个月后37.5名患者仍患有糖尿病，27.1%患者存在糖耐量减低。因此，建议所有无糖尿病病史的卒中患者恢复期检测空腹血糖、HbAIC和/或口服葡萄糖耐量试验以筛杳糖代谢异常并及时干预，以减少糖代谢异常对卒中的不良影响。穗尿病是卒中的独立危险因素，HbAIC水平与卒中的发生呈正相关。中国慢性病前瞻性研究对中国10个地区的512869名3079岁成年人的分析显示，糖尿病显著增加了卒中风险1.98倍。荟萃分析显示，糖尿病患者发生缺血性卒中的发病风险是非糖尿病患者的2.27倍，出血性卒中为1.56倍，未分类的卒中为1.84倍。糖尿病患者良好控制血

7、糖可显著降低卒中风险，HbA1.c每下降1%,卒中风险下降12机另外，低血糖可导致交感神经兴奋和脑细胞能量缺乏，患者出现“类卒中”症状，如果低血糖时间过久或恰逢存在脑血管狭窄，则会出现脑细胞死亡，进而进展为卒中。二、糖代谢异常与卒中预后合并糖尿病的卒中患者临床表现更危重，患者梗死灶体积显著高于血糖正常的患者，神经功能缺损评分显著高于血糖正常患者。高血糖还通过破坏血脑屏障导致缺血性卒中患者发生出血转化，影响缺血性卒中患者溶栓血管再通，增加脑出血风险和溶栓病死率。合并糖代谢异常的卒中患者预后也更差。合并高血糖患者卒中后30d内的病死率是血糖正常患者的3倍，神经功能损伤的发生率是血糖正常患者的1.4

8、倍。缺血性卒中/TIA的患者出院后随访3年，合并T2DM的卒中患者较血糖正常患者神经功能恢复更加缓慢，全因死亡风险增加1.24倍，因缺血性卒中/TIA再住院风险增加1.18倍。SH是继发于神经激素紊乱和卒中等危重疾病期间炎症的相对一过性血糖升高，是机体对卒中应激反应的一种标志，适当的应激对机体有保护作用，但过度应激导致的血糖异常升高的病理生理过程反而对机体造成损害。缺血性卒中患者急性期空腹血糖水平持续高于11.1mmo1./1.与脑梗死面积扩大和临床预后差相关；与已确诊糖尿病的卒中患者相比，伴SH的卒中患者具有更高的全因死亡及卒中复发风险，并预示预后严重不良。2型糖尿病患者卒中的临床表现要点提

9、示：(1)合并T2DM的卒中患者更年轻、危险因素更多、预后更差。(2)糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态与卒中临床表现易混淆，可互相诱发、合并发生，需同时评估和干预。一、T2DM患者卒中的临床表现及特点除卒中特有的临床表现外，合并T2DM的患者发生卒中时可同时伴有高血糖的相关症状，如多饮、多尿，严重者可表现为恶心、呕吐、血压下降、尿量减少、不同程度的意识障碍。相较于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年轻，体重指数更高，伴有更多的卒中危险因素，患者的预后也更差，表现为全因死亡率、全因再入院率、卒中再入院率更高，认知功能更易受损，更易发生肢体无力及构音障碍，尤其容易发生脑小血管病

10、以及其他亚型卒中。二、T2DM患者卒中与糖尿病急性并发症鉴别卒中与糖尿病急性并发症患者，如糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)及高渗性高血糖状态(hyperosmo1.arhyperg1.ycemicstate,HHS)均可出现恶心、呕吐及不同程度的意识障碍等相似的临床表现，极易混淆；DKA及HHS患者因脱水等原因可诱发卒中的发生，而T2DM患者在卒中的应激状态下也可诱发DKA及HHS,需仔细加以甄别并及时干预。卒中患者可表现为不同程度的意识障碍及肢体活动障碍，影像学检查可有卒中的相关表现。建议DKA及HHS的患者必要时行颅脑CT或MRI检查排查是否合并卒中，卒

11、中合并T2DM患者亦需关注血糖、酮体、血渗透压及血气分析以排查是否合并DKA及HHSo2型糖尿病患者卒中的预防要点提示：（1）改变不良的生活方式是预防卒中的基石；早期、合理的血糖达标是T2DM患者预防卒中的重要措施。（2）部分降糖药物能减少T2DM患者卒中的发生及复发风险。一、T2DM患者卒中的一级预防生活方式干预是预防卒中的基础。除控制血糖、血压、血脂外，应将体重管理作为预防卒中的重要举措之一。合理膳食可以通过控制卒中的多种高危因素降低卒中风险。中国大庆糖尿病预防研究显示，生活方式干预延迟糖耐量减低患者心血管事件的中位时间为4.64年，心血管疾病发生风险降低26%,其中卒中风险降低了25%。

12、在心血管病高危人群中进行的随机对照试验显示，与对照组相比，地中海饮食辅以坚果饮食组卒中风险降低（3.1比5.9例脑血管事件/1OOO人年）；地中海饮食辅以特级初榨橄榄油，卒中风险也可降低（4.1比5.9例脑血管事件/1000人年）。中国卒中一级预防研究（CSPPT）显示，与单用依那普利降压相比，服用依那普利叶酸片能显著降低21%卒中病例发生，在基线叶酸水平较低的高血压人群中获益更为突出。对我国48万成人队列随访发现，日常体力活动每增加4个代谢当量（metabo1.icequiva1.ent,MET）（4METd,相当于慢跑1h）,缺血性卒中和出血性卒中的风险分别下降5%和6%。荟萃分析显示，经

13、常进行体力活动者发生卒中或死亡的风险较平时不运动者降低25%30%o控制血糖能减缓高血糖相关动脉粥样硬化的发生和发展，从而降低卒中的发生风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）长期随访结果显示，T2DM诊断初期强化血糖控制可通过代谢记忆/遗留效应减少大血管事件复合终点和全因死亡风险；但入选年龄较大、病程较长、已有心血管疾病或心血管极高危患者的控制糖尿病大血管风险行动（ACCORD）.穗尿病和心血管行动（ADVANCE）及退伍军人糖尿病研究（VADT）并未证实强化血糖控制可使大血管获益，因此，根据患者特征制定个体化的血糖控制目标并早期强化血糖控制是减少卒中等大血管事件的关键。有研究显示，部分胰高

14、糖素样肽-1受体激动剂（g1.ucagon1ikepeptide-1receptoragonist,G1.P-IRA）能减少T2DM患者卒中的发生风险；二甲双胭及此格列酮有减少卒中发生风险的趋势。有卒中风险的T2DM患者在生活方式干预的同时可以选择具有减少卒中风险的降糖药物以预防卒中发生。二、T2DM患者卒中的二级预防T2DM患者发生卒中时已经在使用降糖药，在卒中恢复期应评估糖尿病的管理是否可以进一步优化。在未知T2DM发生卒中的患者，在卒中恢复期应筛查口服葡萄糖耐量试验及HbA1.c水平以评估患者血糖状态，并对穗代谢异常的患者及时进行干预。卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）研究证实，在近期经历

15、过卒中或TIA并有胰岛素抵抗的糖耐量异常患者接受此格列酮治疗能减少卒中复发风险。因此，建议未诊断T2DM的患者发生卒中后进行糖代谢筛查，已诊断T2DM患者需优化降糖方案，首选具有减少卒中复发风险证据的降糖药物。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理要点提示：（1）卒中患者连续监测2次血糖10.Omn1.o1./1.时需给予降糖治疗，卒中急性期血糖控制目标为7.810.0mmo1.1.,胰岛素是首选治疗药物。（2）卒中急性期不建议使用持续葡葡糖监测。（3）部分G1.PTRA能减少T2DM患者卒中的发生风险；毗格列酮可减少卒中的复发风险。一、血糖控制目标（一）卒中急性期（住院）血糖控制目标约40%患者

16、在卒中后发生高血糖，少部分患者发生低血糖。无论何种形式的高血糖都会加重卒中后缺血性脑损害。2018年美国心脏学会和美国卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中患者早期处理指南及中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018均推荐卒中急性期血糖控制目标为7.810.0mmo1.1.t,出血性卒中急性期血糖控制目标目前尚无定论。一项最新国际多中心临床研究显示，快速纠正患者异常生理参数的组合性管理方案能够显著改善急性脑出血患者的临床功能，研究中使用的血穗控制目标为：非糖尿病患者血糖6.17.8mmo1.1.,糖尿病患者血糖7.810.0mmo1./1.o2023版美国糖尿病学会（ADA）穗尿病诊疗标准中院内血糖管理部分建议针对大多数危重住院患者的血糖控制范围为7.810.0mmo1.1.,非危重患者目标范围为5.610.0mmo1.1.,预期寿命短的终末期疾病患者血糖目标范围为13.9mmo1.1.0