医院患者离院协议书汇编4篇.docx

《医院患者离院协议书汇编4篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院患者离院协议书汇编4篇.docx（5页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医院患者离院协议书汇编4篇甲方：（患者姓名）家属姓名与患者关系乙方：*县医院，科室甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在许多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方仍坚持要求离院，考虑到甲方实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项；2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同，如果甲方发生病情不稳定应及时提前回院或送医院急诊救治，甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。3、双方约定

2、紧急情况时的联系人及联系方式*4、双方约定请假时间：年月日时至年月日时；年月日时至年月日时；双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓,并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。甲方签署意见甲方签名：乙方签名：甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名：联系方式：联系方式：*特此提示：紧急情况送急诊科或拨打120时间：年月日住院患者外出不归或私自离院的应急程序演练时间：202*.10.10地点：七病室参加人员：全体护理人员前提：患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以防延误治疗、突发病情变化等严重后果。加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必

3、须外出，在病情允许的情况下，经主管医师批准、患者及家属在病历签字方可离开，并在规定时间内返回病房。1责任护士敬长霞下午三点巡视病房时发现21床患者XXX未在病房，同病室患者均不知其去向。2敬护士立即报告护士长纪善燕及主管医师王伟。3五点患者仍未回病房，视为私自离院。4根据患者留下的联系方式，郭护士迅速打电话，但无人接听。5护士长立刻通知总值班。6责任护师通知主管医师或科主任。7敬护土及郭护士共同清点患者物品，并妥善保管。8护士长/责任护师填写不良事件报表，上交护理部。医院住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离

4、开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时一一年月日时甲方：科室主任:主管医生：乙方（请假人）：二。二*年月日本协议一式二份医院住院患者擅自离院责任书患者姓名：科室：床号：住院号：患者于年月日因疾病入住*自治县民族中医院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人

5、员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，患者在院外误服药物造成不良后果等。5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上述情况经患者本人及家属或监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。患者签字：家属与监护人签字：签字人与患者的关系：主管医护人员签字：签字时间：年月日时