高血压伴冠心病.ppt

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1、 病例病例 高血压伴冠心病高血压伴冠心病17,000,00017,000,000人死于动脉粥样硬化疾病人死于动脉粥样硬化疾病 1/31/3全球死亡全球死亡第一位第一位8080 分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 20202020年年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达达25,000,00025,000,00019,000,00019,000,000发生在发展中国家发生在发展中国家 2000 世界卫生组织报告（世界卫生组织报告（1 1）冠心病患者的死亡率冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft main C

2、HD024681012141611.520.524148713Annual mortality (%)Normal LV functionCASSNormal LV functionOther studiesModerate LV functionOther studiesadapted from Silverman & Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717 ACTION ACTION 研究研究心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素可控因素可控因素(Modifiable)不可控因素不可控因素(Non-Modifiable)www.nhlbi.nih.

3、gov/health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12,早期干预减少心血管事件早期干预减少心血管事件51015204050556065%CVD deaths over 10 yearsFemale smokerBP 180 140 mm HgTC 7 5 mmol/L (270 190 mg/dL)124712136111912470Age At Start病历分析及讨论病历分析及讨论高血压合并冠心病高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科孙宁玲孙宁玲 OMIOMI，双

4、支病变，双支病变PCIPCI后后临床怀疑临床怀疑劳力诱发胸痛，休息劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后或含服硝酸甘油后3-3-5min5min缓解缓解1 1个月内发作多次胸痛，可个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，在静息发生，持续时间长，入院前入院前4848小时内再发小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查心电图，心脏损伤标记物检查STST段下移段下移0.1mv0.1mv，胸，胸痛消失后恢复。痛消失后恢复。入院时及入院后入院时及入院后1212小时小时后后TNT/ITNT/I正常正常STST段下移段下移0.1mv0.1mv，或出现，或出现STST段抬高。段抬高。TNT/I0.1ng/mLTN

5、T/I0.1ng/mL。血流动力学血流动力学/ /心脏节律不稳定。心脏节律不稳定。稳定性心绞痛稳定性心绞痛常规治疗常规治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征强化干预治疗强化干预治疗心绞痛的分层心绞痛的分层 恶化劳累型恶化劳累型常规治疗无效常规治疗无效PCI 血压是促进要素病程进展血压是促进要素病程进展冠脉病变进展是疾病进展的关键冠脉病变进展是疾病进展的关键心脏结构、功能判断有疾病的了解心脏结构、功能判断有疾病的了解1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压的变化夜间血压的变化10% - 20%10% - 20% 10% 20% 20% 4 4、反杓

6、型血压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%5 5、晨起高血压、晨起高血压晨起血压高于晨起血压高于夜间平均血压夜间平均血压的的30%30%Hypertension急性血管事件的发生急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamily Historyl立普妥立普妥10mg/10mg/目前用药：目前用药：倍他乐克倍他乐克 25mg/BID欣康欣康20mg BID CAMELOT/ NORMALISE CAMELOT/ NORMALISE 结果结果CCBCCB在冠心病二级预防中的作用在冠心病

7、二级预防中的作用改善冠心病预后改善冠心病预后阿司匹林阿司匹林他汀类药物他汀类药物受体阻滞剂受体阻滞剂 ( (心梗后患者心梗后患者) )钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACE ACE 抑制剂抑制剂改善心绞痛症状改善心绞痛症状硝酸盐类硝酸盐类受体阻滞剂受体阻滞剂 ( (心梗后患者心梗后患者) )钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位预防及治疗中具有一定的地位J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol,

8、 2002;40:1366-74;, 2002;40:1366-74;目前血脂情况：目前血脂情况：总胆固醇总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/LGrundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-23930%30mg/dL危险分层危险分层 LDL-C目标值目标值 启用启用 TLC 考虑药物治疗考虑药物治疗高度危险高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症冠心病或其等危症 可选可选:70mg/dL (20%) 考虑药物选用考虑药物选用)中度高危中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+

9、危险因子危险因子 可选可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险年危险10-20%) 考虑药物选用考虑药物选用)中度危险中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危险因子危险因子(10年危险年危险 10%)低度危险低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用考虑药物选用)Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选NCEP（ATPIII） Report目前用药：目

10、前用药：立普妥立普妥10mg目前血脂情况：目前血脂情况：总胆固醇总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L 药物药物 剂量剂量, mg/d LDL降幅降幅, % 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀洛伐他汀 40 31 普伐他汀普伐他汀 40 34 辛伐他汀辛伐他汀 40 35 氟伐他汀氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀瑞伐他汀 5 39 每次将上述标准剂量加倍每次将上述标准剂量加倍,可使可使LDL-C水平下降约水平下降约6%Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239LDL-C 70mg/dlC

11、RP 2mg/l 20032003年年ESH/ESCESH/ESC指南：危险分层指南：危险分层CAMELOTCAMELOT研究研究TAVTAV变化（变化（mmmm3 3）27%27%减少顽固减少顽固心绞痛心绞痛P=P=0.010.0117%17% 减少再次减少再次PCIPCI冠心病糖尿病亚组冠心病糖尿病亚组24% 24% 减少再次减少再次冠造冠造0 05 5101015152020909085858080mm Hg mm Hg 目标舒张压目标舒张压主要心血管事件主要心血管事件/ /每每1000 1000 病人年病人年Hansson et al 1998目前血压目前血压ABPM24小时小时135

12、/88mmHg 白昼白昼 138/86 mmHg 夜间夜间130/ 88mmHg办公室血压：办公室血压：140/88mmHg138/88mmHg 已用降压药物：已用降压药物：倍他乐克倍他乐克 25mg/BID25mg/BID吲达帕胺吲达帕胺 2.5mg 2.5mg 雅士达雅士达4mg 4mg 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法提倡的达标联合用药方法氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪19,257 19,257 名名高血压患者高血压患者PROBE PROBE 设

13、计设计ASCOT-BPLAASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 mgmg双盲双盲ASCOT-LLAASCOT-LLA10,305 10,305 患者患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril137.7136.179

14、.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5 ASCOT ASCOT研究研究 0.00.01.01.02.02.03.03.04.04.05.05.0YearsYears0.00.00.00.02.02.04.04.06.06.08.08.010.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 796)(No. of events = 796)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No. of events = 937)(No. of events = 9

15、37)HR = 0.840 (0.76HR = 0.840 (0.76-0.92)0.92)p 0.0003p 0.000316%16%0 01 12 23 34 40.00.0 0.50.5 1.01.0 1.51.5 2.02.0 2.52.5 3.03.0 3.53.5随访年数随访年数累积事件发生率（）累积事件发生率（） 立普妥立普妥 10 mg+10 mg+降压降压安慰剂安慰剂+ +降压降压p=0.0005p=0.000536%36% 3.33.3年年 ASCOT-LLA（一级终点）（一级终点）非致死性心梗和致死性冠心病非致死性心梗和致死性冠心病0.001ARB2.3%1.6%1.7%

16、0.61钙拮抗剂钙拮抗剂12.1%6.1%5.0%0.001No. at risk安慰剂安慰剂655588558525488依那普利依那普利673608572553529络活喜络活喜663623599574535累积事件，比例累积事件，比例月月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂安慰剂依那普利依那普利络活喜络活喜19%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003基 线 病史及用药 情 况JIKEI HeartJIKEI Heart研究研究病史病史高血压高血压 1358(88%)1358(88%) 1341(87%) 1341(87%)冠心病冠心病 514(33%)514(33%) 522(34%) 522(34%)心衰心衰 176(11%)176(11%) 174(11%) 174(11%)血脂异常血脂异常 812(53%)812(53%) 813(53%) 813(53%)糖尿病糖尿病 315(20%)315(20%) 314(20%) 314(20%) 欧洲欧洲ESCESC冠心病指南冠心病指南冠心病（心绞痛）二级预防的药物冠心病（心绞痛）二级预防的药