《自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表).docx(2页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表)认定机构名称(盖章):年月日姓名别年龄岁职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话定点医院名称医疗机构编码申报病种名称申请人桀名准项目)认定专家签名:年月日门慢认定机构意见医院信息上传经办人签字:年月日经办机构复核意见复核专家签字年月日备注个人承诺书本人:(身份证件码:),办理业务。保证提供申请资料真实、准确、完整、有效,由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话:通讯地址:承诺人(签名、指印):年月代办人(签名、指印):代办人(电话号码):
copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有
经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2
本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!