临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表.docx

上传人:王** 文档编号:152006 上传时间:2023-02-19 格式:DOCX 页数:2 大小:15.96KB
下载 相关 举报
临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表.docx_第1页
第1页 / 共2页
临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表.docx(2页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表基本情况药店名称药店地址所有制形式开业时间药店类别口连锁门店口单体营业场所面积ma法定代表人(负责人)法定代表人身份证号医保联系人医保联系人电话药品经营许可证号有效期药品GSP认证证书编号开户银行及帐号营业执照注册号营业期限人员情况药学技术人员数其中:执业药师名,助理执业医师名,药师名营业人员数其他单位承诺及申请意见本单位申请成为临沂市基本医疗保险协议定点药店,承诺对所填报内容和提供的材料全部真实完整;在签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统并实现系统对接、联网直接结算:公布定点后三个月内实现省内职工医保个人账户一卡通行,严格执行有关医保政策规定及协议约定,如有违反承担相关责任。申请定点类别:口职工普通门诊定点、口职工门诊慢性病定点、口国家谈判药定点。(法定代表人签章)(单位印章)申请日期:年月日医保经办机构评估意见确认定点类别:口职工普通门诊定点、口职工门诊慢性病定点、口国家谈判药定点。(经办机构公章)负责人:年月日备注申请新增协议定点零售药店资料清单(1)医疗保险协议管理零售药店申请表(2)药店从业人员名册(3)药品经营许可证副本,药品经营质量管理规范认证证书,营业执照副本,执业药师注册证书,经营场所的房产证明或租赁协议原件及复印件。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 管理/人力资源 > 代理连锁

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!